一、事故经过

　　2009年3月2日15时40分左右，某钢铁公司炼铁厂烧结二车间值班长钟某、组长张某和带冷工刘某、上料工许某、王某共五人，去块矿料仓下面调整皮带。18时40分左右，皮带调整结束，启动设备运行时，发现料仓不下料，于是，许某、王某二人去地面块矿料仓上，进行查看清理，料仓下料约2—3分钟，之后就又断料了，值班长钟某就用电话与许某、王某联系，均无人接听，于是到上料仓进行查看，当走到料仓边时约19：20分左右，听到仓内有人隐约喊叫，随断定二人被料堆掩埋，就立即组织清料救人，同时拨打120电话，将二人救出后立即送往医院抢救，终因伤势过重，抢救无效死亡。

　　二、事故损失

　　此次事故造成各项经济损失共计人民币30余万元。

　　三、事故原因

　　(一)直接原因

　　上料工许某、王某二人违反操作规程(二烧块矿入带冷烘烤岗位操作规程规定：捅料时，确保一人作业，一人监护;捅料人员不得站在料仓篦子上作业)，在料仓上处理积料时，造成块矿料坍塌，导致二人死亡，是造成此次事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1、由于连续几天的雨雪天气，造成块料粘接，下料不畅，加上矿料堆积过高，使工作岗位带隐患作业。

　　2、该单位各级领导对员工安全教育不够，检查不到位，监护工作没有起到有效作用。对违章行为不能有效制止，没有对现场进行针对性的防范，专职安全员未经专门培训，对岗位危险预知内容未指定相应的预防性措施，现场管理不到位。

　　四、防范措施

　　(一)进一步提高对安全生产重要性的认识，严要求，重管理，切实把安全工作做到位。

　　(二)切实加强现场作业管理，认真落实逐级安全检查制度。通过检查，及时消除不安全隐患，不断提高作业人员应对突发事件的处置能力。

　　(三)加强员工的经常性安全教育，严格执行操作规程，认真做好作业过程中的安全确认和安全互保联保工作，做到有效监护，坚决杜绝盲干蛮干和违章作业现象。

　　(四)认真检查修订完善安全操作规程，重点把需要监护操作的内容具体化，使员工明白如何监护、做到有章可循遵。