1990年2月16日，大连重型机器厂计量处四楼会议室屋盖塌落，造成42人死亡，46人重伤，133人轻伤，直接经济损失30余万元。

 一、事故概况及经过

大连重型机器厂计量处办公楼是1959年设计，1960年建成。1987年，该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层，扩建成四层楼。会议室位于接层部分的东侧，长21．85米，宽14．9米，整体建筑结构为混合结构，现浇圈梁、轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。屋顶为五棉梭形轻型钢屋架。两端采用平板支座与墙体连接，轻钢龙骨低而石膏板吊顶，屋面板上设炉渣保温层，水泥砂浆找平层，三粘四油防水层。接层工程的设计单位是该厂基建处设计室，建设单位是大连重型机器厂，施工单位是大连第一建筑工程公司。 1987年1月，该厂以大重基字［1987j18号文件《关于下达1987年厂区建（构）筑物大、中修计划的通知｝），将计量楼接层工程列入计划，并要求基建处于5月1日以前完成计量检查楼的接层工作。基建处将接层工程的设计任务交给设计室主任娄某负责，娄自己承担了该工程建筑及结构设计；建设任务交由基建处工程科，科长黄某为工程负责人，工程科测量员阎某为工地甲方代表。工程的施工单位是大连第一建筑工程公司七工区，工长王某负责施工。

该工程从1987年2月中旬动工，到5月25日竣工，大连重型机器厂于当年7月14日投入使用。 1990年 2月 16日，大连重型机器厂党委在计量处四楼会议室举办本年度第一期党员业余培训班。15时40分，参加培训的党员陆续进入会议室并开始上课，16时20分许，会议室的屋盖突塌落，有305人遇险。事故发生后，大连市委、市政府立即组织全有关部门抢救，19时30分，抢救工作结束。事故共造成42人死亡，46人重伤，133人轻伤。事故发生后，由国家劳动部、机电部、辽宁省劳动局、总工会、检察院、计经委、建委、机械委，大连市劳动局、总工会、检察院、公安局、监察局、经委、建委和部分高等院校、厂矿企业的领导和专家共88人组成事故调查组，从2月17日对事故进行了调查分析。12月6日至10日，又邀请了国家有关部委、大专院校、科研单位和部分专家，对事故进行了技术分析咨询。查清了事故发生的原因，提出了防止类似事故发生的措施。

二、事故原因分析

经现场勘察、技术鉴定、询问当事人和查阅有关资料，查明，架结构设计上的错误和施工中屋面重量的增加是事故发生直接因，建设、设计、施工中管理混乱是事故发生的间接原因。

1．梭形轻型钢屋架设计上误算原钢屋架结构设计计算书中，在验算上弦4杆和下弦9杆时，由于单位换算和取值等错误，致使这两根杆的应力值明显出国家技术规范（TJ一74、TJ19—74）中的容许应力；对腹杆的验算除12号验算错误外，对其它杆件均未验算。恰恰是14号腹（受压杆件）的应力值大大超过规范容许应力，超过屈服强度而近极限强度。经现场勘察和技术鉴定，由于会议室第三榀（中间榀）屋架北端的14号腹杯首先受压弯曲失稳，引起其它杆件的陆续失稳，使整榀屋架在平面内破坏。而由于第三榀屋架的首先破坏并塌落，牵动其它屋架随即破坏和整体屋盖塌落。因此，原设计的钢屋架是一个不安全结构。

2．施工中屋面重量过量增加施工单位在施工中，没有完全按图纸施工，改设了屋面干铺炉渣保温层，违反了国家颁发的《建筑安装工程施工验算技术规范》加厚了水泥砂浆找平层，增加了屋面荷重，加速了钢屋架的破坏。

3．建设、设计、施工中管理混乱（1）建设单位管理混乱：在改革扩权期间，计量楼接层工程由大连重型机器厂编入厂内大修计划，没有按照基本建设程序办理建设计划、规划审批、施工执照、原建筑物接层技术鉴定报告等批手续；指派的工地代表对工程质量监督检查不力；该工程没有到市工程质量监督部门注册登记；工程竣工后未组成全面验收就交付使用。（2）设计单位管理混乱：设计室申报设计级别时将已退休和不在岗的专业技术人员编入上报；设计室没有健全的技术责任制和质量监督管理制度。钢屋架设计图纸未经审校、校对，也没有报市规划部门审查就出图交付施工。（3）施工单位管理混乱：开工手续不符合施工程序要求。在建设单位没有施工执照的情况下，却发了“工程开工通知单”；施工原始记录不全，图纸会审走过场，其中土建部分的会审未作任何记录；工程质量监督检查部门未到施工现场进行中检验收；隐蔽工程记录，填写失真。

此外，建设（设计）、施工单位共同存在的问题是：建设单位与施工单位签订的该工程施工合同没有法人代表签字；对屋面改设干铺炉渣保温层问题，施工单位没有完全按图施工，建设单位也未按图纸检查就签字，而且在工程决算时予以付款；对钢屋架现场荷载试验，施工图纸上要求不明确，设计者本人认为只是一般的工程试验，也未到现场过间试验情况，施工单位也未主动和设计者沟通试验方法及要求，就盲目试验且未做任何记录；工程竣工后，双方没有共同组织验收就交付使用。综上所述，这是一起特大责任事故。