一、事故经过
2009年6月29日傍晚，合成车间燃烧炉烘炉准备工作完成，硫回收工段所有操作人员已培训，硫回收工段DCS显示温度点等开车前安全检查确认工作已由电仪车间和合成车间联合完成。
2009年6月29日19：00时，合成车间硫回收工段燃烧炉开始烘炉。至6月30日00：11，炉温（TI2321）为144.2℃。00：40，现场巡检人员刘××发现工况波动，开工烟囱冒黑烟，汇报控制室操作人员吕××。吕××随即加大空气量来调节炉温，空气量由500Nm3/h加大到1500Nm3/h，黑烟消失。01：00，炉温呈上升趋势，吕××通入氮气降温。01：19调度室当班调度员魏××发现炉温达601℃，通知控制室岗位人员吕××如果处理不了就作停炉处理。吕××回答请示当班领导邵××再处理。吕××电话汇报邵××燃烧炉超温，请示怎么办。邵××答复减小液化气量，再调节炉温。吕××通知当班班长刘××现场处理。至01：30时炉温TI2322显示648.98℃。01：42，魏××通知吕××停炉重新烘炉。吕××随即停炉，01：49停炉完成，吕××随后通知电仪人员调校TI2322。4：00现场操作工开始重新点炉。
二、事故原因
1、控制室操作人员在炉温升高时，处理措施不当，加大空气量使液化气燃烧更充分，加速燃烧炉温度上升。操作工没有严格按照烘炉方案和操作规程操作。
2、操作人员在烘炉操作过程中，不按烘炉方案执行，偏离烘炉曲线，严重违反工艺操作指标，严重违章操作，合成车间工艺管理不到位，是造成此次事故的重要原因。
合成车间当班值班领导没有当机立断，责任心不强，未能及时按照调度令进行停炉，造成炉温持续升高，是造成此次事故的又一重要原因。
控制室操作人员接到调度令后，不能正确行使自己的职责进行停炉，请示当班领导后再处理，延误时机，是造成此次事故的又一重要原因。
3、合成车间作为烘炉方案编制和审核主体单位，方案不完善，缺少烘炉超温情况下应急处理措施，技术管理不到位，是造成此次事故的间接原因。
三、事故防范和整改措施
1、合成车间生产组织管理有缺陷。要求合成车间立即召开专题会议，深刻剖析事故原因，认真反思，查找问题，对车间生产组织、人员管理等进行整顿，制定切实可行的整改措施，在下步试生产中严格执行。
2、合成车间对烘炉方案进行完善，增补应急处理措施。强化员工培训和考试，确保每一名操作人员都能熟练掌握方案，娴熟应对各种应急情况处理。在下步烘炉过程中严格按照烘炉方案和烘炉曲线执行操作，切忌盲目大幅度提温降温。
3、各单位要将此次事故在车间内通报、讲评，利用专题会议、班前班后会等形式进行广泛讨论，认识此次事故发生的原因和根源，一定要吸取“6.29”事故教训，严格执行工艺制度和生产组织规定，维护好系统的稳定运行。