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锅炉主蒸汽阀(HV-3115)误操作事故

  
评论: 更新日期:2018年12月02日

一、事故经过
2010年6月30日,运行四班白班, 14:57接调度通知汽轮机停机,15:30汽轮机转速降至零。班长田××准备关闭去汽轮机主蒸汽阀HV-3116解列汽轮机,15:43班长田××在中控1#锅炉司炉盘上误关闭去外管网主蒸汽阀HV-3115,使9.81MPa蒸汽管网压力急剧下降,导致后续装置停车。
二、事故原因分析
1、直接原因
运行四班班长田××违章操作,误关去外管网主蒸汽阀HV-3115, 使9.81MPa蒸汽管网压力急剧下降,导致后续装置停车。
2、间接原因
2.1未按汽轮机设备由汽轮机岗位操作人员操作的规定进行操作,而由班长未经确认直接操作,班长对班组人员职责不清楚。
2.2未按装置开、停工管理规定办理与系统隔离的关键设备、阀门操作票。
2.3(非突发事故)关闭与系统隔离的关键设备、阀门前没有按筹建处生产程序汇报调度,在调度批准前严禁操作。
2.4车间工艺人员对工艺操作票证执行情况没有检查落实。对班组人员实际操作水平没有检查落实。
三、事故防范和整改措施
1、每月车间组织一次针对岗位人员理论和实际操作的考试,按照培训要求,将考试成绩纳入绩效考核,不断提高员工操作技能水平。
2、工艺管理人员每天对工艺操作票证落实执行情况进行检查并记录,发现问题及时处理。
3、每月至少组织两次车间班组长会议,安排班组长对筹建处各项规章制度和各种票证制度学习并考试。
4、定期对岗位员工进行抽查,检查范围为本岗位操作规程理解和执行情况、现场装置的熟悉程度、操作规范和熟练程度,并纳入月底考核。
5、制定中控室管理标准化制度,并对主操监盘进行检查。
6、交接班时车间管理人员和班长必须将安全生产思想反复强调,让安全生产意识灌输到每位员工心理,严防误操作。

 

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