一、事故经过
2009年8月20日，锅炉运行二班（中班）对汽轮机蒸汽管道进行吹扫，20：46分208E1#锅炉所有风机跳车，锅炉运行二班做紧急压火处理，并汇报调度及车间领导。经电仪车间相关人员检查没有查出锅炉跳车原因，怀疑是由于晃电引起的风机跳车。23：15分锅炉开始扬火，23：40扬火成功。锅炉运行三班接班后继续对汽轮机蒸汽管道进行吹扫。8月21日2：26分1#锅炉所有风机再次跳车，汇报调度及车间领导。检查跳车原因为汽包液位高高联锁停所有风机。
二、事故原因分析
1、直接原因
电仪车间在不知情的情况下，将208E1#锅炉的汽包液位联锁投用。
2、间接原因
操作工误认为汽包液位联锁已解除，操作幅度过大，造成汽包液位过高，引起208E1#锅炉联锁跳车。
三、事故防范和整改措施
1、优化DCS联锁画面，将联锁的投用和解除情况在画面中显示，让操作工能看到联锁投用状态。
2、规范联锁管理，联锁的投用和解除要有相关票证。
3、加强员工责任心，精心操作。
4、事故原因落实到班组学习，加强防范意识。