事件经过：停机前 #1机组负荷600MW，主汽压力23.6MPa,主汽温度566℃,1A、1B、1C、1D、1E、1F制粉系统运行，机组控制方式为协调控制。7月9日17：48，监盘人员发现#1机组负荷波动，#1炉给煤量由230t/h左右逐渐上升至240t/h左右，总给水流量由1950t/h逐渐上升至2050t/h。此时锅炉正在进行吹灰。值班员检查锅炉汽水参数未见异常，对#1炉四管泄漏报警装置检查也未见异常。17：52，巡检发现#1炉顶热室冒灰，汇报值长，此时给水流量仍维持2050t/h左右，查看锅炉管壁温度测点仍未见异常。17：56，值长令降负荷至500MW。18：05，降负荷过程中B侧主汽超温，B侧二级减温水调门自动跟踪正常，值班员立即汇报值长，申请停炉。18:19，值长令手动MFT，各联动系统动作正常。经检修人员打开人孔进入热室内检查发现：炉顶热室内高过出口从A- B 数第15屏、从后向前数第11根管、异种钢接头（锅炉厂焊口）上60mm左右（P91侧）爆开，管子规格：φ45×7.8； 材质：P91。爆口特征为短时超温过热爆口。经对热室内31屏高过管扒保温进行了检查，超声波测厚和卡尺测量发现另有28根管被吹损减薄（15屏15根，14屏13根）；炉内检查发现第15屏第12根管弯曲变形较大。对热室内爆管和被吹损减薄的28根管共计29根全部进行了换管处理，炉内弯曲变形较大的第12根管也进行了更换处理。在换管的同时进行爆管原因分析检查，割管用内窥镜检查了高过入口联箱，发现有一根长620mm、宽40mm、厚3mm的15CrMo扁钢。处理此次爆管共计74道焊口（高过出口71道、入口2道、手孔1道），P91焊口全部进行热处理，焊口100%无损探伤。机组于7月15日15：50并网。安装时高过入口联箱内遗留有异物，使管子堵塞过流，导致短时超温爆管。
暴露问题：1、 东电一公司在设备安装时极端不负责任，且有人为因素。2、 电厂及监理单位监检人员工作不到位，检查不认真。
防范措施：1、总结经验，发现锅炉四管有超温现象应及早停炉检查；发现爆管，尤其是过热器爆管要尽快停炉，避免吹损面过大。2、炉顶热室内要尽快加装四管漏泄报警装置。