1、事件经过
5月13日，＃1小锅炉出现点火异常，检修人员多方查找原因：更换了点火器、点火变压器、气瓶；并对气管路及相关部件清扫；但一直未能解决，只能用乙炔瓶气代点火，直至5月21日联系厂家对整个点火系统进行全面检查处理后用煤气点火恢复正常。
2、原因分析
经检查检修人员更换新点火器后空气回路有一个阀门未打开，属检修相关人员对所更换备件的检查不够认真，且对所管辖设备结构、特点不够熟悉所致。
3、防范措施
（1）检修相关人员要加强所辖设备工作原理及结构特点的学习和了解，不断提高业务水平。
（2）检修生产中要逐步建立和完善检修工艺卡制度。

三十二、2005年7月11日海天电厂＃3机＃1高压燃油过滤器法兰喷油造成机组跳闸事件分析报告

1、事件经过
（1）2005年7月11日4:00时，＃3燃机水洗孔探结束，准备启动，燃机值班员发现＃2高压油过滤器上盖漏油，通知燃机检修人员处理，检修人员告知切＃1过滤器。5:43时，＃3机组并入系统。6:06时，切换重油运行。
（2）6:40时，检修人员开票处理＃2过滤器漏油。7:16时，＃1高压过滤器上盖法兰处喷油，保护动作，＃3机跳闸，值长令汽轮机值班员紧急停＃4机，7:18时，＃4机值班员减负荷后手动切开＃4发电机出口2204开关，＃4机组解列中超速保护动作。
（3）停机后检修人员恢复了＃2高压油过滤器，并打开＃1高压油过滤器的上盖发现密封圈有10多公分被挤压坏造成漏泄。
（4）＃3燃机辅机间的现场清理完毕后，经调度批准，＃3、＃4机组相继并网。
2、原因分析及责任分析
（1）主要原因：检修作业工艺和质量不过关，在7月10日更换＃1高压油过滤器芯后，恢复上盖时垫圈被挤出压槽，在通入高压高温油后，使垫圈被呲开而发生喷油，对此次事故负有直接责任。
（2）次要原因：运行对检修过后的过滤器没及时进行充油验收，有隐患的设备没能及时发现而投入备用，对此次事故负有间接责任。
3、暴露问题
（1）检修工艺和质量不过关。
（2）值长在下出＃4机紧急停机令时，下令不具体，不明确。值班员直接切开发电机出口开关操作不当。
（3）事件后，对保护动作情况没有进行透彻的分析。
（4）事件后，再次启机前没有严格执行启机前检查表。
（5）相关人员对工作票把关不严。
4、防范措施
（1）加强检修工艺和检修质量，为加强检修质量，今后在办理工作票时，必须附有检修工艺卡。
（2）运行对检修后的设备作好验收工作，对现验收工作存有问题的要及时提出合理的建议。对工作票结束时暂时不具备完全验收条件的，待具备条件后，再补充验收（如机组运行中更换备用高压燃油过滤器，不能及时充油验收等）。
（3）完善、分析公司生产系统是否正常，提供各系统存有不合理的建议。
（4）值长下达的指令必须明确、具体，包括在平时的工作中下达的指令，平常要加强这方面的锻炼。
（5）事故后的各种操作，更加要细心，严格执行检查卡和操作卡，以有效地避免忙中出错。
（6）在异常情况下，运行单位要及时制定相应的反措，让每个岗位都清楚在异常情况下如何有效地进行事故预防。
（7）做好燃机故障跳机时，汽轮机如何进行停机的预想。
（8）保护动作后，运检人员要相互配合及时对保护动作情况进行分析和总结，为事故分析会提供准确有效的数据。
（9）运行各值根据现有设备分工，整理出所管辖设备现有规程、标准操作卡、运行参数的设置及控制和标准要求，以及各项技术通知、检修技术交底等制度，并根据现有的设备状况，运行进行完善和补充。逐步理顺运行操作规范。