【案例简述】
1月6日，某发电厂#1机组由于汽动给水泵故障导致锅炉灭火，恢复过程中，运行人员违章操作，发生锅炉灭火放炮事故。
1月6日，#1机组负荷180MW，吸、送、一次风机双套运行，#1-4制粉系统运行，总给煤量90t/h，汽泵运行，电泵因故障失去备用。
21时，汽泵低调门大幅摆动，并迅速关至零位，汽泵转速急剧下降，运行人员手动打闸，停止汽泵运行，失去全部给水泵保护动作，炉MFT。但此时#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，立即手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉（没有采取其他措施），然后进行炉膛吹扫。
21时05分，盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。
21时06分，运行人员启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，依次启#1、#2、#3磨煤机、给煤机。
21时10分，三台给煤机的给煤率分别为25 t/h、20 t/h、18 t/h，这时听到室外有爆鸣声，发现炉膛压力表正压到头（表计量程±3200Pa），锅炉正压保护动作，炉MFT。检查发现炉膛放炮。
经处理#1机组于1月23日3时15分并网。
【案例评析】
1．管理不到位，管理制度不健全。没有相应的重要保护投、退规定，灭火保护投退、复位随意性大。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装置，因设备缺陷需退出时，应经总工程师批准，并事先做好安全措施”。值班人员在盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，此事未向值长汇报，也未做安全措施。MFT动作后没切掉制粉系统及一次风机，也没有让热工、电气查原因。
2．运行人员安全意识淡薄，存在求快图省事的心理是这次事故的重要原因。锅炉MFT动作后，#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，说明灭火保护装置本身或电气回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情况下，急于点火，在保护柜内强制复位MFT、OFT，对强行复位启动可能造成的严重后果预计不足。
3．运行人员习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4“当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”的规定。
4．岗位联系、配合，现场协调、指挥失当。运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。点火后，既没在工业电视上看到火焰，又没有派人到就地实际观察炉膛的着火情况，在这样的情况下就认为火已点着，启动制粉系统进行投粉。
5．违反规程，盲目操作。规程规定锅炉点火后，必须有一个完整的油层且着火情况良好才允许投煤粉运行。在保护柜内强制复位MFT、OFT后，没有检查燃油速断总阀是否开启，燃油压力是否正常，点火时仅远方投入A层四只油枪，并未到就地检查确认四只油枪着火稳定、燃烧配风良好，而盲目的在很短时间内连续启动三套制粉系统，向炉内投粉且煤量较多。
6．运行综合分析做的不够。当远方投入四只油枪后，未从炉膛负压、燃油压力、油量变化及其他参数来分析判断是否点着火，而仅从CRT画面上有火焰信号显示来判断。
7．专业知识培训不够，缺乏相应的热工知识，对锅炉放炮的机理了解不清，对热工AFS系统的专业知识缺乏了解。
8．设备缺陷管理不到位；重要保护定期传动试验制度执行不力，不能保证重要保护正确动作，存在严重的事故隐患。
【案例警示】
1．完善各种管理制度，并严格执行。认真落实岗位安全责任制，使职工有法可依，有章可循。
2．加强职工安全教育，大力开展反习惯性违章活动，从思想上根除操作中的随意性。杜绝操作中的麻痹大意、侥幸心理、自以为是、求快图省事的违章行为。
3．严格遵守设备定期试验制度、主要保护定期传动试验制度。灭火保护按规程规定进行试验，确保其动作正确；试验过程、结果均应详细记录；发现缺陷立即联系相关设备分场处理。
4．开展切实有效的、针对性的岗位培训，提高职工的业务技术素质，大力开展反事故演习活动，提高职工的反事故能力。
5．加大设备缺陷的管理力度，使设备管理标准化、规范化、实用化，对影响安全运行的设备缺陷尽快消除，并制定安全防范措施。
6．严格执行《火电厂煤粉锅炉燃烧室防爆规程》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》以及其他有关规定。
7．加强点火油系统的维护管理，消除泄漏，防止燃油漏入炉膛发生爆燃。对燃油速断阀要定期试验，确保动作正确、关闭严密。
8．针对设备、管理等方面的薄弱环节，完善并认真执行安全技术措施和反事故技术措施。