【案例简述】
2009年5月27日进行#2炉全程给水自动调试。事发前机组负荷86MW，给水泵勺管开度64%，主给水调节门开度63%，2-2给水泵运行，2-1给水泵备用，各参数运行正常，锅炉所有保护均正常投入。18时59分，当运行人员投入2-2给水泵B段联锁开关后，2－2给水泵勺管开度变至16%，汽包水位迅速下降到-200mm。18时59分54秒锅炉MFT保护动作，锅炉灭火，联跳12台给粉机，两台排粉机及以下设备未跳闸。19时01时34秒运行人员停止两台磨煤机运行，并关闭排粉机乏气风门。19时02分10秒锅炉发生爆燃。19时03分01秒运行人员停止两台排粉机运行。
事后检查发现，炉膛水冷壁局部撕裂损坏，尾部烟道、一二次风道完好。经制造厂专家检查后认为锅炉钢架及支吊系统均未受损，水冷壁变形轻微。
【案例评析】
通过对设备现状、试验、运行操作等方面进行调查了解，初步分析原因如下：
1．在＃2机组本次大修中，实施两台电动给水泵液偶变速调节改造，厂家完成2－1、2－2给水泵之间的DCS联锁控制逻辑，调试中运行人员投入2-2给水泵B段联锁开关后，由于＃2机组DCS控制系统给水泵之间的联锁控制逻辑未设置运行泵和备用泵状态判断功能，出现 2－2给水泵（运行泵）液偶勺管执行器手操器指令直接跟踪2－1给水泵（备用泵）液偶勺管执行器阀位，致使2－2给水泵液偶勺管执行器迅速关闭至16％，从而导致＃2炉汽包水位降低到-200mm，锅炉MFT保护动作，锅炉灭火。
2．＃2炉大修结束后，5月14日做动态验证试验时，DCS控制系统MFT保护逻辑是正常的，5月22日电气专业完善送风机工频、变频保护逻辑，修改后试验送风机联锁正常，但组态下装后MFT保护动作联跳两台排粉机逻辑被无意识覆盖，未重新做相关逻辑回路联锁试验，导致存在的问题未被发现，当锅炉MFT保护动作后，两台排粉机未停止运行，乏气带粉进入炉膛，发生爆燃。
3．#2炉MFT动作后，因触发首因是汽包水位低，运行人员全力调整汽包水位，未及时停止两台排粉机运行，造成事态扩大。
【案例警示】
1．要切实吸取教训，深刻反思，针对暴露出来的问题，落实责任，狠抓整改。要加强检修管理，切实提高各级人员工作责任心，实现闭环管理。要加强运行管理，强化培训，提高运行人员的应变和处置能力。要加强过程监督和检查，完善管理制度，确保安全生产。
2．要加强组织和协调，在本区域开展检查、整改活动，举一反三，采取有力措施，狠抓落实，避免同类问题的重复发生。要协调好抢修工作进度，强化安全监督，在确保人身安全的基础上，尽快恢复生产。
3．要深刻吸取教训，认真落实《二十五项反措》和行业有关防止锅炉爆炸的标准，严格执行紧急停炉的相关规定，破坏炉膛爆炸的成因条件，积极采取有效措施，避免类似事件再次发生。
4．加强机组大修过程管理和检修质量验收工作，规范检修行为，努力提高机组检修管理水平。要合理安排检修项目，把锅炉“四管”防磨检查、汽轮机部件技术监督作为重点检查监督项目，更要把热工电气专业二次部分查线作为重点检修内容。
5．加强阶段质量验收、设备修后单体调试和系统联锁试验工作，实行质量验收“责任可追究制”，切实做好继电保护和热控系统的保护、自动装置以及逻辑回路的传动和联锁试验工作，及时发现设备缺陷和隐患，坚决杜绝试验漏项事件的发生。
6．开展锅炉防爆专项检查。加强员工业务培训，提高检修、运行人员技能。加强锅炉灭火保护装置的维护与管理，确保火焰探头完好、逻辑回路正确、定值准确。要完善机组修后整体启动措施，加强燃煤管理和燃烧调整，熟练掌握锅炉灭火的紧急处置方案，严格执行反事故措施，杜绝爆燃问题的重复发生。
7．进一步探讨、研究锅炉MFT动作后，燃烧、制粉系统有关设备不能正常停运的技术性自动重复切除措施的必要性和可行性，提高监视画面的科学性和实用性，提高设备本质安全水平。