【案例简述】
2011年3月31日，某公司发生锅炉尾部烟道再燃烧导致的设备损坏事故。2011年3月30日18时30分，#2机（当时负荷150MW，A电动给水泵运行，B电动给水泵联锁备用）闭式冷却水泵因闭式水箱水位低跳闸，造成给水泵冷油器冷却水中断。18时32分，A电动给水泵因工作油温度高保护动作跳闸，B电动给水泵联动。18时33分，B电动给水泵因入口差压大保护动作跳闸，锅炉给水中断。18时34分，锅炉汽包就地双色水位计看不见水位（最大量程±250mm），运行人员立即手动MFT，#2机组联锁保护动作停运，随后汽包水位低 (-280mm，三取二)保护信号发出。
运行人员停运两台二次风机和一台引风机，维持两台一次风机、一台引风机运行。停炉后因汽包叫不出水位，19时12分，锅炉密闭冷却（但B、C高压流化风机至3月31日5时10分才停运）。
3月31日后夜班, 运行人员检查发现A侧省煤器出口烟气温度显示异常升高，立即对锅炉外观检查，未发现异常，判断为烟气温度测点故障，未作进一步分析和检查。
3月31日8时21分，省煤器右侧出口烟温700℃，运行人员再次核查所有风门调节挡板、再热器和过热器烟气出口调节挡板均处于关闭状态。9时，发现#2炉A侧省煤器与空预器连接处吹灰器根部烧红，9时26分，省煤器出口烟温上升至926℃。由于无辅助吹灰蒸汽汽源，为防止通风引起床料复燃、助燃烟道，进而导致受热面过热，于是采用喷水灭火。9时30分，组织相关人员一边用皮带冲洗水喷水冷却，一边紧急恢复消防水系统运行（冬季为防冻，消防系统已将水放空）。
10时50分，启动#1消防稳压泵，#2锅炉本体消防栓处无压力。11时，启动#2消防稳压泵时，#2消防稳压泵电气控制箱冒火，同时，#1、#2消防稳压泵跳闸（#1、#2消防稳压泵共用一路主电源，后经检查，#1、#2消防稳压泵主电源接线端处故障），11时10分，由于消防稳压泵故障，当直接启动消防水泵后，水冲击造成系统消防栓多处泄漏，炉前消防水无压力，隔离#1机组消防水系统后仍无压力。11时26分，停运消防水系统，立即进行抢修消缺。
13时10分，#1消防稳压泵电气控制箱恢复。15时20分，消防水系统抢修结束。启动#1消防稳压泵，系统充压，15时40分，消防泵投运，从锅炉空气预热器出口处注入消防水进行灭火，此时省煤器出口烟温已高达1150℃。16时10分，经注水后锅炉火势基本控制，省煤器出口烟温降至844℃以下。随后，打开省煤器两侧人孔发现炉内仍有明火，继续注入消防水降温冷却。19时30分，扑灭明火，省煤器出口烟温降至222℃。3月31日晚，继续采取注水冷却，并采取打开引风机入口挡板通风冷却等方式降温。
【案例评析】
通过察看现场、收集DCS历史数据、对相关人员进行问询、原因初步分析为：
1.#2炉在紧急停炉后，省煤器与空预器连接处的积灰出现再燃烧，直接原因是积灰中可燃物含量较高，且运行处理措施不当所致。取样分析表明，锅炉除尘器下的飞灰可燃物含量为5%～7%。锅炉在紧急停炉后，两台一次风机和一台引风机仍然运行了38分钟，系统未完全密闭，高压流化风机未及时停止运行，仍继续运行了约7个小时，该部分空气通过旋风分离器后流向锅炉尾部受热面，使该区域氧量处于较高水平（省煤器出口烟气氧量20%），从而使受热面积灰中的碳在氧气的作用下逐步产生燃烧而释放热量，使此区域烟气温度明显高于正常值，最终导致大量积灰中的碳再燃烧，局部烟气温度最高达到了1150℃，造成省煤器与空预器烧损。
2.锅炉紧急停炉间接导致本次故障，紧急停炉原因是运行人员未及时发现闭式冷却水箱水位下降，未能及时补水，闭式冷却水泵因水位低跳闸，引发电动给水泵跳闸，锅炉给水中断，造成#2炉缺水，机组被迫紧急停运。
3.锅炉停运后，3月31日后夜班运行人员发现右侧省煤器出口烟气温度高值报警，在对锅炉外观检查无异常后，误判断为烟气温度测点异常，未作进一步的分析、检查和处置，错过了消除事故隐患的最佳时机。
4.消防系统不完善。发生尾部烟道再燃烧后，消防水系统未能及时投入运行，延误了灭火时机，是造成故障扩大的重要原因。
【案例警示】
此次故障暴露出事发单位设备管理等生产管理基础薄弱，运行管理、消防管理存在漏洞，反事故措施不落实、人员培训不到位，安全责任制流于形式等一系列问题。
1.重要声光报警装置不完善。闭式冷却水箱水位未设置报警值，水位降低时运行人员不能及时发现，导致闭式冷却水泵跳闸，引发电动给水泵油温高跳闸。
2.锅炉保护逻辑设计不合理。在出现锅炉断水、汽包水位低至保护值时，仅触发MFT动作，切断锅炉燃料，而不能联锁停运一次风机、二次风机、引风机及高压流化风机，致使锅炉未能实现密闭。同时，运行规程未对紧急停炉时的操作步骤做出明确规定。
3.设备管理漏洞较大。闭式水箱补水调门长期内漏，运行人员采用手动门节流，水箱水位下降较快时补水流量不足。故障发生过程中，系统备用联锁无法投用，直接导致故障扩大。
4.锅炉吹灰系统不完善。吹灰系统仅有本炉冷再汽源，未设计安装辅汽汽源或邻炉汽源，在尾部烟道燃烧时缺乏可靠灭火手段。
5.消防系统管理不到位。#1、#2消防稳压泵共用一路电源，不具相互备用条件。仅有消防管理制度，无消防水系统运行规程。消防水系统无可靠防冻措施，冬季消防水系统全部放水，导致消防水系统长期无法备用。进入3月份天气转暖后，也未及时恢复投运。
6.运行人员事故分析、判断及处理能力不足。在发现异常情况后，不能及时做出正确判断。
7.生产技术基础管理工作薄弱。机组投产后未根据实际运行情况对保护、联锁逻辑进行优化，未对运行规程进行修订完善。