【案例简述】
7月3日，某热电厂在锅炉小修后启动过程中发生一起锅炉严重超压事故。
7月3日6时30分，#6炉小修后点炉升压过程中，汽包#2安全门动作，立即熄火停炉降压。锅炉检修人员检查安全门重锤掉在炉顶平台上，吊卡完好，随即装好重锤。锅炉检修人员认为安全门是误动，又加了一个8公斤的小重锤，重新点火升压，汽包#2安全门再次动作，查看炉顶汽包就地压力表3.7MPa，操作盘饱和汽压力表指示1.35MPa。此时锅炉运行人员怀疑操作盘压力表指示不准，联系热工值班人员处理，处理后操作盘饱和汽压力表上升至3.0MPa。后决定停炉检查，对#6炉进行了全面外观检查并做了水压试验，未发现异常。于7月4日18时20分并炉。事后通过估算汽包#2安全门第二次动作压力是汽包额定工作压力的1.378倍。
【案例评析】
1．事故的根本原因是检修人员、运行人员、热工人员、技术人员均未尽到自己的岗位责任，事故时存在侥幸心理。
2．有关分析制度形同虚设，相关规程制度执行不严，作业随意性大是事故的直接原因。第一次安全门起跳后，检修人员未与运行人员一道分析起跳压力及动作的正确性，也未与有关职能部门、技术人员一道分析汽包#2安全门动作的正确性，而是盲目增加#2安全门重锤质量，致使#2安全门整定压力增加较多，超压保护失去作用。
3．设备检修维护不力，检修作业规范性差。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.12条规定：“对于杠杆式安全阀应有防止重锤自行移动的装置和限制杠杆越位的导架”。
4．执行监察规程不力。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.13条规定：“安全阀经检修后，应校验安全阀的起座压力”。第一次安全门起座掉重锤及其后加8公斤的小重锤，均应视为安全阀经检修一次，应校验起座压力。9.1.16条规定：“安全阀未经校验的锅炉在点火启动和在安全阀校验过程中应有严格的防止超压的措施”。
5．违反了《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.2.7条规定：“锅炉运行时，禁止任意关闭、切换压力表管上的截止阀、旋塞”。
6．设备技术管理不到位，＃6炉小修结束后，有关职能部门、热工分场、运行人员没有按规定组织对热工仪表、控制装置进行三级验收，点炉前又没有认真仔细地检查设备，压力表门未打开，造成操作盘压力表指示失准。
7．两票三制执行不力，锅炉点火前未按规定使用点火前检查操作票，没有对各系统设备进行认真仔细的检查。
8．启动过程中定期工作执行不到位，热工值班人员没有按规定在1.27MPa时冲洗压力表，而是一直拖延到暖管时才冲洗压力表。热工人员工作过程中对危险点分析预控不够，造成在冲洗完压力表后忘记打开操作盘处压力表门，致使饱和汽压力表指示失准。
9．运行人员运行分析、仪表分析不够，没有从各参数的变化进行综合分析，判断锅炉压力。
10．专业联系、岗位联系不当。当汽包#2安全门第一次动作后，未与司水核对汽包处就地压力。司水员在接到热工人员联系冲洗压力表的通知后，未向司炉汇报，也未到司水平台监视汽包水位和压力。锅炉检修人员在未弄清楚安全门动作原因的情况下，盲目压下安全门又加一小重锤，再次升压，一连串的违章行为导致了锅炉超压。
11．技术管理人员违章指挥，运行技术人员在点炉7小时后安全门动作，不及时查找设备原因，就决定进行第2次升压。
12．反事故措施没有认真落实，工作人员没有认真落实防止压力容器爆漏的反事故措施。
【案例警示】
1．开展反习惯性违章活动，杜绝工作中的随意性和经验主义。
2．认真落实反事故技术措施，在运行管理、设备管理、技术管理、运行操作上，本着严、细、实工作准则，严把安全关。
3．认真执行《电力工业锅炉压力容器监察规程》有关规定，严防锅炉超压。
4．大力开展技术培训，提高运行人员的反事故能力。
5．认真执行两票三制，在锅炉升压操作中，使用检查操作票。每项操作事先做好危险点分析、预控，提高事故防范能力。加强巡回检查，经常检查校对就地表计与控制室表盘表计指示是否一致。
6．认真开展运行分析、仪表分析活动，要从各参数变化进行综合分析判断有关参数。
7．制定切实可行的检修工艺标准，并在检修工作中认真执行，做到检修工作标准化、规范化。