2006年1月4日16：48，二化肥预转化加热炉（103-B）炉膛负压（PICA-04122）在两分钟内由-150Pa（正常操作压力）下降到-340Pa，随后又逐渐上升，至16:59达到－20Pa的联锁值，引发炉膛负压高联锁跳车，随即进入加热炉的两道燃料气阀门（KV04101－1、KV04101－3～6）关闭切断加热炉燃料气，中间放空阀门（KV04101－2）打开放空，加热炉熄火，同时引发原料天然气阀门（SP-2）关闭。主控室给公司调度进行了汇报，通知装置已停工，开始进行停工处理，此时车间主任、生产和工艺副主任立即赶赴中控室，中控主操在DCS操作盘上多次对SP－2电磁阀进行复位，均未将SP－2打开。情急之中，赶到中控室的车间生产副主任曹某错误的按下了加热炉复位按钮，使进入加热炉的两道燃料气阀门（KV04101－1、KV04101－3～6）再次打开，中间放空阀门（KV04101－2）关闭，导致燃料进入炉膛，两分钟后加热炉对流段发生闪爆事故。事故导致二化肥装置停车，预转化炉加热炉（103-B）炉膛东西侧炉墙有不同程度损坏，对流段东西两侧保温层有不同程度损坏，烟道撕裂，保温层损坏。

　　原因分析：个别员工安全意识淡薄，岗位职责不清，把违章当经验，把规程当摆设，严重违章操作。二化肥预转化加热炉闪爆事故的当事人曹某在在处理预转化炉停车过程中，为了尽快恢复生产，没有意识到违章可能导致的严重后果，在紧急时刻忘记了安全，错误地按下了加热炉开车复位按钮，严重违章导致事故发生。作为车间负责生产和安全的副主任，本人的主要职责是进行生产组织和主管车间安全工作，但是在紧急情况下却越权操作，亲自去操作关键的按钮开关。据了解，在加热炉紧急停车的情况下，借助炉膛高温迅速恢复开车这种做法，是生产操作人员到国内同类装置实习时学来的，不符合规程要求，以前也在转化炉等系统实践过，并没有发生事故。但是此次联锁停炉到开车复位时间长，约8分钟，而且辐射段炉膛相对容积小，再加上加热炉系统设计存在不完善等几个方面的原因凑到一起，没有侥幸点火成功而发生了爆炸。