（一）事故概况

　　2002年5月29日17时20分，大同市浑源县个体（臧某）涂料厂发生一起土锅炉爆炸事故，造成1人死亡，2人轻伤，直接经济损失0.15万元，间接经济损失5万元。

　　该厂使用一台自制小型蒸汽锅炉发生爆炸。喷出的汽水将正在锅炉旁作业的业主及其雇工胡某烧伤。爆炸锅炉飞出24m落地时，砸在正在院内锯钢材的1名工人头上，当即死亡。后锅炉再次弹起，又飞出7m后落地。安全阀在距原锅炉安装地点8m处找到。锅炉爆炸后，其背后的围墙被冲击波推倒，碎物飞出36m远。左侧一房间木制门窗被震坏散落（见图2-1-40-1）。

　　破裂口起于下脚圈锅壳与炉胆连接部位（炉门正对面背后，改造部分与原锅壳对接处左下面根部）焊缝处，爆炸后环向焊缝向前（即向左）沿焊道扩展撕开裂口660mm，薄（厚度为3mm）厚（厚度为4mm）不一的锅壳两钢板之间的纵焊缝从下脚圈到上部封头全部裂开，下脚圈环焊缝除剩320mm外，其余全部破裂。周长为1980mm的椭圆形锅壳的上部焊缝（锅壳与封头连接处）被炸全部脱离本体；最近处80mm，最远处超过1100mm。经现场检查，锅炉主汽管截止阀在爆炸前已关闭（见图2-1-40-2）。

　　该锅炉由王村矿机电科工人晋某于1999年自行设计、制造。1999年夏，晋某将此锅炉售给吴某。吴某转卖给臧某后，又出面联系李某和黄某对该锅炉进行改造、安装。李某将锅壳由圆形改为椭圆形。黄某在锅壳上开孔，装上了安全阀、压力表和水位表。这样，就将一小热水炉改成了小蒸汽炉。2001年年底，该锅炉投入使用，由臧某本人自行操作（无证）。盖锅炉没有经过检验，也没有办理过注册登记手续。

　　（二）事故原因分析

　　1．严重违反有关规定，在没有任何安监机构批准的情况先，擅自设计、制造、改造、安装、使用自制锅炉，是造成这起事故的主要原因。

　　2．先天性缺陷是造成这起事故的直接原因，主要有：

　　（1）结构不合理，下脚圈（为L形）采用角焊结构，且在锅壳与炉胆之间用1根10mm粗的圆钢和两块4mm厚的钢条作填充物，填充物放好后从下部外表向上敷焊。堆积焊肉最厚达3mm，后在改造中，为了增加水容量，将圆柱形锅壳改为椭圆形（炉胆未动），即在炉门对面背后切去长1080mm、宽490mm的一块锅壳，在切口处左右两边分别镶嵌了两块长1080mm、宽250mm、厚3mm的薄钢板，之后将切下来的原锅壳（厚4mm）加上去予以施焊，在4条纵焊缝中，有两条属于搭接，搭接宽11mm，只焊接3mm，其余8mm未焊。