一、事故经过

　　某氮肥厂合成车间由预脱硫、一段转化、二段转化、高低温变换、苯菲尔液脱碳、原料气压缩、氨的合成等装置组成。

　　某日，职工在车间进行投料开车，上午8时20分，辅锅2号烧嘴熄火；9时10分，经分析确认辅锅炉膛内可燃气含量不超标；9时25分左右，转化岗位操作人员来到辅锅处准备重新对辅锅烧嘴进行点火；9时43分，辅锅发生闪爆事故。事故造成辅锅外墙变形，整个合成装置被迫停产7天，直接经济损失8.5万元。

　　二、事故原因

　　1、设计安装缺陷。辅锅原设计有液化气电子点火烧嘴，但企业为了压缩费用没有采用，也没有考虑采用其它辅助点火设施，致使操作人员出现习惯性违章行为时，没有可靠的安全设施防止事故发生。

　　2、 管理缺陷。辅锅燃油设计上使用的是柴油。而此次开车，为了节省开支，改用焦化汽油，上级部门也没有给车间下达燃油变更通知单，操作人员在操作时不知燃油已经变更。

　　3、 操作人员习惯性违章操作。辅锅点火，正确操作程序应该是先伸火把，后开燃油。转化岗位操作人员点火时粗心大意，按经验办事。以前辅锅燃油使用柴油时，由于柴油挥发性较差，操作人员点火时先开柴油，后伸火把，从未发生闪爆事故。而此次，燃油已改为焦化汽油、焦化汽油极易挥发，且爆炸范围较小，操作人员仍然按照原来的方式进行操作，于是发生辅锅闪爆事故。

　　三、防范措施

　　1、充分利用班组安全活动时间，组织职工开展安全教育活动，用血的事故教训警醒职工，指出“三违”行为的危害。可以组织职工广泛开展“从我做起、狠反三违”的活动，要求每个职工认真查找自身存在的违章行为，采取自查自改和别人帮带的方式予以改正。

　　2、加强岗位培训和强化上岗取证制度。 石化行业生产普遍存在高温高压、易燃易爆、危险性大、技术复杂等特点，只有不断学习和强化岗位知识，练就一手过硬的操作本领，才能提高自身素质，成为技术全面的能手，在操作上才不会违章操作。

　　3.加强安全生产管理。首先要建立完整的操作控制程序。实行物料变更申请单制度，并由上级主管部门、车间和操作人员签字确认。重要操作，工艺技术员、操作人员要同时到达现场，一人操作，一人指导，防止习惯性违章行为的发生；其次要建立严格的考核制度，对违章行为，一经发现，严厉处罚，使职工能自觉遵守各项规章制度，不违章，不违纪。