2018年9月21日15时15分许，位于东莞市麻涌镇漳澎村一坊的康膳菜馆厨房外棚处发生一起其他爆炸事故，事故造成1人死亡，2人受伤。

    为进一步查明事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年9月25日，市人民政府依法成立了由麻涌镇党委委员陈俊贵为组长，麻涌镇监察室、安监分局、消防大队、公安分局、应急办、经济科技信息局、总工会、城管分局、食药监站等单位相关人员组成麻涌镇“9·21”一般其他爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，同时从东莞市安全生产协会邀请了3名专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

    （一）事故情况

东莞市麻涌龙腾门窗加工店经营者何文龙与何志海（东莞市麻涌康膳菜馆经营者何雪莹的父亲）口头约定以120元/平方米的价格（包工包料，面积总计约四平方米）在东莞市麻涌康膳菜馆后厨房通道增设雨棚（角铁支架，镀锌板封顶）。事故发生时，何文龙带着欧阳东明正在进行雨棚角铁架焊接作业。

    （二）有关单位基本情况

1、东莞市麻涌康膳菜馆（以下简称“康膳菜馆”），于2017年10月24日取得东莞市工商行政管理局颁发的《营业执照》，经营者：何雪莹；类型：个体工商户；经营场所：东莞市麻涌镇漳澎村漳澎一路益星楼29号铺；组成形式：个人经营；经营范围：餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2、东莞市麻涌龙腾门窗加工店（以下简称“龙腾门窗”），于2012年8月10日取得东莞市工商行政管理局颁发的《营业执照》，经营者姓名：何文龙；组成形式：个人经营；经营场所：东莞市麻涌镇漳澎村七坊街尾二巷；经营范围：门窗加工。

    （三）有关人员基本情况

1、吴慕冰，女，汉族，1962年    出生，户籍：广东省东莞市人，是康膳菜馆土地的出租方。

2、孔玉健，男，汉族，1961年     出生，户籍：东莞市麻涌镇人，是康膳菜馆土地的承租方，擅自搭建餐馆（康膳菜馆）并进行餐饮经营，后于2017年11月1日租给何雪莹经营。

3、何雪莹，女，汉族，1990年     出生，户籍：佛山市南海区人，康膳菜馆的经营者。

4、周炳球，男，汉族，1964年     出生，户籍：东莞市莞城区人，在孔玉健经营餐饮时开始提供环保油，并免费提供储存设施（环保油罐）及炉灶燃烧改造技术。

5、吴伟东，男，汉族，1966年     出生，户籍：广东省东莞市人，周炳球委托其代为购买环保油调配所需的甲醇。

    （四）康膳菜馆土地使用及租赁情况

康膳菜馆所属地块位于麻涌镇漳澎村一坊围（土名），东至：一坊围；南至：公路；西至：路；北至：一坊围，共10亩，土地用途为工业。

1999年6月，麻涌镇漳澎村委会将该土地使用权以伍万元/亩转让给吴慕冰个人使用，用于兴建厂房，双方签订了补办《土地使用权转让协议书》，使用权转让年限为50年。

2016年7月1日，吴慕冰将位于益星楼后方830平方米的空置地块租给孔玉健作饮食用途使用，双方签订了《租赁契约》，期限5年，每月租金4150元，以转账形式支付。孔玉健在租用空地后，擅自搭建了“康膳菜馆”，并进行餐饮经营。

2017年11月1日，孔玉健将“康膳菜馆”租给何雪莹，双方签订了物业租赁合同，有效期至2021年6月30日，每月租金14300元，租金费用年度递增。

    （五）涉事环保油及相关储存设施情况

1、环保油的鉴定：经化学工业合成材料老化质量监督检验中心出具的《化学品危险性鉴定分类报告》（NO：WH18100019）显示，该样品闭杯闪点19℃，属于易燃液体，类别2，达到了《危险化学品目录（2015版）》中危险化学品的确定原则，属于危险化学品；经广东安标检测科技有限公司出具的《检测报告》显示，环保油挥发性有机物组份73.01%，定性物质为甲醇。

2、环保油的来源：孔玉健在餐饮经营期间向周炳球个人购买环保油，相关存储设施及炉灶燃烧改造技术由周炳球免费提供。何雪莹经营康膳菜馆期间通过孔玉健提供的信息，向周炳球购买环保油，先后购买了两次（第一次于2017年10月29日购买，共2000升，2.5元/升，共计5000元，有相关收款收据；第二次于2017年11月25日购买，现金1400元，剩下4100元通过微信转账，共计5500元，有微信转账记录）。后因环保油炉灶火力不足，康膳菜馆停止使用环保油。停用期间，周炳球曾对何志海说不购买环保油就把设备拆除回收，何志海同意，但周炳球一直未到康膳菜馆拆除相关设备。

3、环保油的存储设施：康膳菜馆用来储存环保油的不锈钢油罐内役约φ1220mm，长度约 1790mm，厚度约为 0.7mm，容积约2.0m³，常压容器，从万江高速路口旁边店铺购买（如下图1、2），由周炳球采购安装，提供给客户使用，所有权归周炳球。

图1为爆炸现场油罐      图2为同类型油罐（参照）

4、环保油的原料：周炳球委托吴伟东（原东正计量设备有限公司员工）从博罗县石湾镇万昌化工涂料厂购买甲醇，周炳球自行到东正计量设备有限公司取货后对甲醇添加水后进行经营销售。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

    （一）事故发生经过

何志海（康膳菜馆何雪莹的父亲）联系曾经为康膳菜馆做过鸡笼和锌铁皮的何文龙制作安装后厨房雨棚。前期双方也到现场看过，何志海告诉何文龙具体增设雨棚的要求，但由于何文龙工作忙，看过现场后一直没到康膳菜馆施工，直到2018年9月19日，何文龙给何志海通电话称这两天会过去店里做雨棚。2018年9月21日14时30分许，何文龙叫上欧阳东明到康膳菜馆雨棚施工，约14时40分，两人到达康膳菜馆并开始清理现场杂物准备施工，15时许，何志海从外面回到店里，员工林锡宇告诉何志海有人进去厨房后面搭雨棚，何志海走到厨房后在旁边看何文龙、欧阳东明施工作业，当时北面侧雨棚角铁支架已焊接好，何文龙正在制作焊接南面侧的角铁支架。后何文龙把刚制作好的支架（角钢位置通红）放到环保油储罐支架上时，碰到旁边（塑料膜）油纸立即点燃。何志海马上喊叫“着火了”，何文龙迅速将现场油纸燃烧引发的明火用手扑灭，然后继续站在油罐下面的不锈钢方桌台（规格长×宽×高：1500mm×800mm×860mm）上正面面对环保油储罐（据何志海陈述罐内约存有25kg的环保油）继续施焊，准备将架子焊接在环保油储罐支架角钢上（图5）。随即何志海听到“吱”的一声，现场就发生爆炸了，随即火光冲天，欧阳东明和何志海迅速撤离现场，菜馆人员立即报警。现场有人拨打了119消防部门和120医护救援电话，现场一直在燃烧，但未见何文龙出来。

    （二）应急救援和现场处置情况

15时30分许，麻涌119消防部门和120医护救援到达事故现场，因欧阳东明伤势较重，何文龙的弟弟（何新龙）先开车送欧阳东明到麻涌医院，麻涌医院接到欧阳东明后再直接转院到东莞市人民医院救治。何志海被公安人员用警车送到麻涌医院进行救治，并治疗两天后自行转院到广州黄埔区红十字会医院治疗。随后，经消防人员把火扑灭后发现何文龙当场死亡。

接报事故后，镇委书记黄桥法立即作出指示：要高度重视，做好伤员的救治和伤者、死者家属的安抚调解工作，维护社会稳定，镇安委办要组织相关部门作全镇安全大排查。镇委副书记、镇长谭叙棉，镇党委委员陈俊贵，镇党委委员、公安分局局长叶松晃，镇党委委员尹礎，副镇长陈秩强等领导第一时间赶到现场指挥处置工作。镇公安、医院、应急、安监、消防、城管等相关单位组织人员赶赴事故现场进行应急处置，排查事故隐患，控制事故现场，防止事故扩大，同时妥善保护事故现场以及相关证据。镇长谭叙棉现场指示，要积极救治伤员，做好死者家属的安抚工作，尽快查清事故原因，严肃追究有关单位、人员责任。镇安监分局执法人员到达现场进行勘察取证，及时向东莞市安监局值班电话报告了事故情况并依法成立事故调查组展开事故调查工作。在这次应急处理中未造成二次事故，伤者得到及时治疗暂无生命危险。

    （三）善后处理情况

目前，涉事几方的赔偿处理工作尚未达成协议，何文龙尸体还未进行火化，政府部门正在积极协调，未出现因此引发的社会不稳定情况。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故现场设备、设施勘察情况

（一）现场测量数据：环保油储罐位于厨房外墙雨棚内，安放在环保油储罐支架上，支架规格长×宽×高：1680mm×1300mm×2120mm，材质为角钢（图1所示）。(2)采用角钢和镀锌板制作架子，规格约为长×宽×高：1500mm×800 mm×860 mm（图3所示）。

图3（架子及相关施工设备）

（二）事故施工角铁架情况如下图（4、5）   

图4为北面侧焊接好的角铁支架 图5为南面侧环保油储罐外侧支架上焊接的角铁

四、事故伤亡人员情况及直接经济损失

    （一）死者情况

何文龙，男，汉族，1975年       出生，江西省吉安市遂川县人，是龙腾门窗的经营者，事故发生时正在进行焊接作业，经全国安全生产资格证查询系统查询，何文龙未取得相关特种作业操作证书,在东莞市利士玩具有限公司购买了社会保险。

    （二）伤者情况

（1）何志海，男，汉族，1955年     出生，广州市越秀区人，是何雪莹的父亲，帮忙管理康膳菜馆。广州市黄埔区红十字会医院出具的疾病诊断证明书，诊断为：颜面、双上肢肤浅II°烧伤（S=8％）、双上肢深II°烧伤（S=1％）。（已于2018年10月8日出院）。

（2）欧阳东明，男，汉族，1995年     出生，湖南省宁远县太平镇人，从2017年下半年开始跟何文龙做事，报酬结方式为按件计算，多劳多得，未签定劳动合同及购买社会保险。事发前，何文龙临时叫其去康膳菜馆辅助制作雨棚，未协商本次制作雨棚的利润分配。据东莞市人民医院出具《住院证明书》初步诊断为：头面颈、躯干、四肢煤气爆燃烧伤45％，深II-III度；低血容量性休克；吸入性损伤（已于2018年11月9日出院）。

    （三）直接经济损失

目前，康膳菜馆已垫付伤者治疗费用约人民币120000元，由于各方未达成赔偿协议，事故造成直接经济损失暂无法统计。

五、事故原因及性质认定

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组依法对有关人员进行调查询问取证工作，对事故现场进行详细勘查，收集相关材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

何文龙在装有约25kg的环保油储罐旁进行动火作业，焊接时产生的电弧和明火，导致环保油储罐爆炸、燃烧。

（二）间接原因

1、康膳菜馆，作为环保油的储存、使用单位，安全生产主体责任不落实，未根据储存的环保油的种类和危险特性，在作业场所设置相应的监测、监控、防火、防爆、防泄漏等安全设施、设备，未在其作业场所和安全设施、设备上设置明显的安全警示标志。停止使用环保油后，未采取有效措施，及时、妥善处置环保油的储存设施，未告知何文龙、欧阳东明作业现场存在环保油储罐的的危险因素。

2、何文龙未取得电焊工特种作业资格证书，在电焊作业前未对现场作业环境安全隐患进行排查。

3、周炳球，未经依法批准，擅自经营危险化学品；向康膳菜馆出售环保油，没有化学品安全技术说明书或者化学品安全标签；违规在康膳菜馆设置不符合国家标准和国家有关规定的环保油储罐，未与康膳菜馆签订安全生产协议，明确各自的安全生产职责。

（三）相关单位履职情况

东莞市麻涌镇漳澎村村民委员会安全办，作为事故辖区消防安全监督部门，康膳菜馆从开业到发生事故期间未对其场所进行监督检查，且未制定相应的巡检计划和方案，仅采用抽检的形式对辖区经营场所进行巡查监督，未能及时了解和掌握新增经营场所的消防安全状况，对本辖区巡检监督落实不到位。

（四）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对麻涌镇“9·21”一般其他爆炸事故做出如下处理：

    （一）建议移交司法机关处理的人员

1、何雪莹，作为康膳菜馆的经营者，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除环保油储存设施（环保油罐）监测、监控、防火、防爆、防泄漏等安全设施、设备缺失，作业场所和安全设施、设备上安全警示标志缺失以及在停止使用环保油后，未采取有效措施，及时、妥善处置环保油的储存设施的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议移交司法机关依法追究其法律责任。

2、周炳球，对事故发生负有责任，建议移交司法机关依法追究其法律责任。

    （二）建议给予行政处罚的人员

孔玉健，作为餐馆的房东，未与承包单位、承租单位（康膳菜馆）签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。其行为违反了有关法律法规的规定，建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》对其予以行政处罚。

（三）建议给予其他处理的人员

1、彭昶顺，男，1981年7月出生，东莞市麻涌镇漳澎村村民委员会党工委委员，分管漳澎村安全办工作，未落实制定安全办相关巡检计划和方案，未能及时了解和掌握新增经营场所的消防安全状况，未能及时发现经营场所存在的事故隐患及向政府或有关部门报告，对本辖区经营场所消防安全监管不力。建议由麻涌镇安全生产委员会对其进行谈话提醒。

2、钟界疏，男，1984年2月出生，东莞市麻涌镇漳澎村村民委员会安全办主任，未能协助落实制定本部门的巡检计划和方案，未能及时了解和掌握新增经营场所的消防安全状况，未能及时发现经营场所存在的事故隐患及向政府或有关部门报告，对本辖区经营场所消防安全监管不力。建议由麻涌镇安全生产委员会对其进行谈话提醒。

（四）建议免于处理的单位及人员

龙腾门窗（何文龙）对事故发生负有责任，由于何文龙是龙腾门窗的经营者，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。

（五）其他处理意见

1、康膳菜馆位于麻涌镇漳澎村一坊（益星楼后方），建筑面积为560平方米，该建筑由孔玉健擅自施工兴建，未按规定办理建筑施工许可相关手续，在本次事故中存在违法行为，建议由城市综合管理部门依法对其进行调查处理。

2、吴慕冰，麻涌镇漳澎村委会将该土地使用权以伍万元/亩，共10亩转让给吴慕冰个人使用，双方约定土地为工业用途，吴慕冰使用期间擅自改变土地性质为商业用途，建议由国土资源部门依法对其进行调查处理。

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

此次事故暴露出劳动者安全生产知识技能缺乏，生产经营单位对生产安全事故隐患疏于排查，对自身安全管理工作不到位的问题。在今后的工作中，为防范类似事故再次发生，确保生产安全，现提出以下事故防范和整改措施：

    （一）进一步推动生产经营单位落实安全生产主体责任。严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，建立完善风险管控、隐患排查机制，加强安全生产责任的落实。

（二）动火作业施工单位进行作业时，应当对作业环境进行安全隐患排查、风险评估，并编制安全施工方案和符合施工特点的具体安全技术措施；

（三）特种作业施工人员必须持证上岗及接受专业的安全教育培训，未取得特种从业人员资格证的不得上岗，施工作业现场应配备相关的防护设备设施，作业人员应按要求佩戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；

（四）属地村（社区）要切实履行属地管理职责，落实安全生产责任制，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，健全安全生产巡查队伍，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门，各负有安全生产监督管理职责的部门也应进一步加大“环保油”宣传力度，要及时督促、指导开展生产隐患排查治理，遏制事故发生。