一、事故经过 2013年9月27日，某油建华北分公司与南唐管道迁改工程总承包冀东油建公司签订分包合同，分包3.9km管道工作量。2013年10月31日，华北分公司将主体工程分包给徐州中宇公司，11月底主体完工，剩下2处连头。 因徐州中宇无带压封堵资质，2014年初华北分公司冀东项目部副经理王某就联系郑某（某油建在职职工），将连头施工在没有签订合同的情况下分包给郑某。郑某又联系新余陆海公司，并以东营道吉管道工程有限公司的名义与新余陆海公司签订了施工协议，由新余陆海公司提供封堵设备、管件及操作人员，负责现场带压封堵施工，郑某负责焊接、吊装等其他作业。 2014年10月8日，新余陆海公司施工人员和郑某的施工人员与设备进场。2014年10月10日，开始施工。2014年10月30日，新建管道正式投产。下午，开始老管道的泄压以及沙窝新庄村处临时旁通管道拆除工作。
2014年10月31日10:00左右，新余陆海公司方某、张华某、张生某三人在管沟内做下塞饼作业。方某指挥作业并负责气相平衡，张生某准备开夹板阀，张华某在管道上准备操作下塞饼作业。10:05，方某指挥张生某开启夹板阀，在开启4圈左右时，下塞堵器结合箱发生爆炸，随后引发火灾。事故造成张华某、张生某2人当场死亡，另有5人受伤（其中1人为重伤）。
       二、原因分析 1、直接原因 （1）江西新余陆海公司封堵施工人员在下塞饼前违章操作，未按施工方案对下塞堵器结合箱内进行氮气置换，也没有采用内平衡对结合箱与天然气管道进行气相压力平衡，而是采用瓶装氧气进行压力平衡。随后，在开启夹板阀，导致管道内天然气在压差作用下高速喷入下塞堵器结合箱，并与结合箱内氧气混合，形成混合气体，达到爆炸极限，遇点火源在结合箱内发生剧烈爆炸。瞬间的爆炸冲击将下塞堵器结合箱破坏、下塞堵器结合箱与夹板阀的8条紧固螺栓拔断，管道内天然气喷出，引发火灾。 点火源：一是管道内开孔作业产生的大量铁屑堆积在四通管件底部，在高速气流作用下卷入结合箱，摩擦撞击发生火花；二是高速气流产生静电。 （2）下塞堵器结合箱出厂未试压，筒体上部焊缝、筒体与下法兰焊缝、筒体纵向焊缝质量均存在缺陷。 （3）下塞堵器结合箱与夹板阀24条螺栓仅安装8条，导致紧固力不足。 2、间接原因 （1）某油建华北分公司对建设项目进行违规分包 a.某油建本身具备管道带压封堵的甲级资质，但华北分公司因价格过高就没有使用胜利油建自己的施工队伍，而是在没有履行任何审批手续的情况下违规、违纪将带压封堵连头作业交由本单位职工郑某组织施工。
b.郑某联系新余陆海公司，并以某管道工程有限公司的名义与新余陆海签订了施工协议，违法将带压封堵连头作业转包给没有资质的新余陆海公司，其他作业内容由郑某从社会上招聘人员（部分人员资质不符）进行施工。 （2）某油建队伍管理混乱，项目、分包商管理失控。 a.郑某作为某油建正式职工，由职工培训中心借到山西分公司工作，借用期间在未履行请销假手续，并且在山西分公司领导不知情的情况下私自承揽内部工程项目，严重违反了公司劳动纪律。而山西分公司对郑某长期脱岗的行为没有采取措施，对员工管理松懈，在队伍管理上存在漏洞。 b.某油建公司相关职能部门未能履行应有的监管职能,对华北分公司运行的南唐天然气迁改项目情况掌握不清楚，对华北分公司隐瞒项目信息，逃避上级监管的行为未能及时察觉,对项目管理严重失控。 c.某油建对项目分包商的选择、审查、合同签订等方面未能起到应有的监管作用，对分包商管理严重失控。华北分公司没有履行应有管理职责，对项目高风险作业违规分包行为未制止，也未要求项目部按规定程序履行合同手续。冀东项目部明知郑某为公司职工，违反分包管理规定，在未签任何合同的情况下将项目分包给郑某个人，在得知郑某又将项目转包给没有资质的新余陆海公司后，没有制止。 （3）重大风险作业监督管理不到位 a.华北分公司、冀东项目部"两特"领导带班不到位，现场安全监控不到位。下塞饼作业时，项目部、业主单位、监理公司均无人在场监护，以致现场作业人员在未按操作规程进行带压封堵作业时无人进行制止，导致事故发生。 b.华北分公司对施工作业人员的安全教育走过场，没有认真组织现场作业人员开展有针对性的危害识别。
c.华北分公司对高风险的带压封堵作业没有按规定向公司报批、备案，对高风险作业重视程度不够，对现场作业监管不到位。
      三、启示 1、这是一起因严重违法分包、非法转包、无资质、无合同，且从公司到基层单位管理责任严重缺失的典型事故。在当前安全生产形势异常严峻的形势下，一些单位依然我行我素，对国家有关安全生产指示精神、上级要求视若罔闻，事故教训极其深刻。 2、危险作业环节施工，领导必须到现场带班，这也是集团公司规定的领导干部"两特"时期履行安全职责的基本要求。
3、严格施工作业程序，凡是违反施工作业程序、违反安全操作规程的，发生事故就会是必然的。"带血的利润一分钱都不能要"，这是集团公司多次反复强调的，我们一些单位、一些领导干部，总是以效益为第一位，抢工期赶进度，进而忽视安全、质量环节，有这样的单位，有这样的领导干部，发生事故也就是必然的结果。