一、事故经过 2011年1月4日，某公司煤化工装置停工消缺，对变换系统E6202换热器出口管线裂纹进行处理。运行部决定利用装置停车机会，对净化工区脱碳单元低压闪蒸槽V6405（直径5.2米，高68米）分布器运行情况进行检查。1月5日上午，打开低压闪蒸槽顶部人孔后发现槽内分布管断裂脱落、损坏严重。决定采用无氧作业方法取出脱落的分布管。11时20分从人孔附近采样分析，闪蒸槽内气体：氧含量1％、可燃物1％、CO无、NH3无、H2S无。15时16分左右，南京康华建筑设备安装有限公司员工周某（男，54岁）、金某（男，21岁）到现场作业。周某佩戴移动式长管空气呼吸器并系好安全带及安全绳后，进入低压闪蒸槽作业。在递出一根翅管和一块塔盘构件后，15时26分槽内发生闪爆，造成正在槽内的周某和站在人孔外平台（平台距离地面高约65米）上接应的金某2人被气浪冲击坠落死亡。
      二、原因分析 1、人孔打开后空气进入闪蒸槽内，同时聚乙二醇二甲醚从富液中气体析出，析出的氢气在闪蒸槽人孔上方顶部空间集聚，形成爆炸性混合气体，在向外递管线时，翅管撞击闪蒸槽人孔上方槽体，造成闪爆事故。 2、可燃气体浓度检测为1%，远高于允许值，但仍违章安排人员进入作业。自采样分析至作业人员进入，也超过了允许的时间间隔。 3、没有进行危害识别与风险评估，有关负责人草率决定进行无氧作业，没有认识到可能存在的燃爆风险，没有落实相应的防范措施。
       三、启示 进入受限空间作业前，应对作业空间进行危害识别和可燃气体浓度进行检测，制定安全技术措施，办理受限空间作业许可证，落实各项安全防护措施。对检测后超过一小时或施工停止超过一小时再行进入作业的，应重新对受限空间内的可燃气体浓度和含氧量进行检测。受限空间作业严格执行"三不进入"原则。