一、事故经过 2010年10月21日，由于轻柴油质量不合格，某石化炼油事业部决定将3#催化轻柴油出装置管线与蜡油至加氢裂化装置管线进行跨接。10时45分左右，相关人员在现场对管线的走向进行了确认。11时，炼油三部技术人员向捷派克公司施工人员作了口头交底。随后办理了有关作业许可证，并对有关管线进行了测厚。14时左右，捷派克公司施工人员薛孟某和宋某负责开孔，薛海某、任某等负责焊接。三催化装置外操工向某负责监护。16时35分左右，施工人员发现蜡油管线开孔部位的下方出现泄漏。凌某与施工人员商量后，决定用堵漏胶泥对渗漏部位进行封堵，然后在漏点下方焊接1根螺纹短管并加丝堵来封堵漏点。17时33分左右，作业区域发生闪燃，大约5分钟后被扑灭。事故造成捷派克公司7名施工人员烧伤，其中4人重伤。
        二、原因分析 1、直接原因 （1）违章在管道泄漏部位进行焊接作业。施工人员在蜡油管线的轻柴 油泄漏后，私自决定对漏点进行带压堵漏，在作业内容、环境条件已变化的情况下，未重新办理动火作业许可，在出现泄漏的管线上焊接罗纹短管，引起轻柴油闪燃。在燃烧过程中堵漏胶泥脱落，泄漏增大导致火灾扩大。
（2）管线泄漏的主要原因是带压开孔机中心钻钻头与桶刀之间间距设置不当，在开孔作业过程中，中心钻将蜡油管线下部管壁钻透。 2、间接原因 （1）没有编制施工方案，仅仅进行了口头交待。 （2）施工人员在发现蜡油管道被钻穿、柴油泄漏时没有及时汇报。 （3）现场监护不到位，监护人没有及时发现管道被钻透、柴油渗漏，也没有发现并制止作业人员用胶泥堵漏、焊接短管等超出动火作业许可范围的违章行为。 （4）现场安全措施不落实，空中管道开孔作业没有设置护栏的作业平台，没有设置能快速撤离现场的安全通道，出现火灾时撤离困难。
         三、启示 1、危险作业前应对作业环境风险进行分析，编制严密的动火作业措施，明确动火作业内容，并组织所有施工人员进行安全技术措施交底和风险告知，所有人员签字确认。不允许口头交代。 2、施工人员严格按照作业规程进行操作，规范操作施工设备。 3、对超出作业范围的作业内容，必须重新办理作业许可证，并落实相关安全措施。同时，现场监护人员要落实监护责任，不得擅自离开监护岗位。 4、当作业内容、环境条件发生变化时，必须重新办理作业许可证，并落实相关安全措施。同时，现场监护人员要落实监护责任，不得擅自离开监护岗位。 5、作业人员要认真执行"七想七不干"工作要求，明确应急处置措施和紧急情况撤离方案，一旦发生紧急情况，迅速安全撤离现场。 6、针对带压封堵等危险性较大作业，要制定紧急情况下（例如，本案例中蜡油管线开孔部位的下方出现泄漏）的应对措施，便于紧急事件发生时的应急处理。