一、事故经过 4月23日上午，某公司15万吨/年合成氨装置净化系统1#电除尘器电气系统不正常，电控柜有电流无电压，随即将1#电除尘器进出口加水封并氮气置换。25日上午，检维修部电修队到现场检修。8时55分，装置工段长李某、分析工丁某、电工王某一起到1#电除尘器作气体分析，CO+H2含量超标，不符合动火条件。在场的1名电工提出可将电缆头和闷板拆下，放在平台上进行喷灯焊接。10时30分左右，办理好动火作业许可证，何某等4人到现场开始作业。午饭后，电修队技术人员曾某赶到修理现场，检查修理质量。13时45分左右，1#电除尘器发生爆炸、顶盖飞出，现场5名人员受爆炸气浪冲击受伤，2人摔至地面，3人摔倒在附近平台，其中4人抢救无效死亡。
      二、原因分析 1、有关人员严重违章作业，在系统不具备动火条件下，违章用火作业，导致了爆炸事故发生。 2、企业安全管理存在严重漏洞，安全制度形同虚设。动火过程中监护人不到位、安全措施不落实、审批动火作业许可证的有关人员不到现场检查确认就签署许可证。
     三、启示 1、动火作业前，有关领导要组织技术、安全人员进行现场勘查，对动火作业风险进行分析，制定专项安全技术方案，办理作业许可证，做好安全技术措施交底。
2、动火作业许可证办理时，有关人员要对现场安全措施落实情况进行检查、确认，符合安全条件后再签署作业许可证，同时要做好安全监督、监护工作。工业动火应严格执行"三不动火"原则。