一、事故经过
2003年9月25日早班，内蒙古某电石厂循环水站输送电源线路故障，造成2#电石炉循环冷却水泵跳闸。循环水操作工李某发现后，在未及时向中控岗位操作工邓某及班长汇报的情况下，准备启动柴油机进行供水以满足电石炉的生产。但柴油机因长时间未进行盘车、试用，在启动中不是很顺利，时间长达15分钟。同时中控岗位操作工、巡检工也没及时发现水温及流量的变化，停炉不及时，在断水7分钟后炉盖被烧坏，大量残余水流进电石炉发生爆炸，将整个炉盖、二楼电极设备炸毁，炸死2人，炸伤3人。
二、事故原因分析
1、直接原因
中控岗位操作工、巡检工工作不认真，对出现的异常情况未能及时发现，做出停炉处理。
2、间接原因
2.1系统连锁报警设施不齐全，对系统断水未设置报警及停炉联锁。
2.2循环水泵未设置备用电源，导致循环水泵断电后不能及时启动运行。
2.3管理不到位，导致柴油机不能备用。
2.4出现停水重大异常情况后，循环水操作工未及时与中控联系。
三、事故防范和整改措施
1、加强员工的操作技能培训及应急预案的学习，提高处理突发事件的能力。
2、加强巡检，提高员工的责任心。
3、加强备用设备的维护与保养，建立定期检查制度，确保备用设备的完好性。
4、报警及联锁装置必须齐全、完好。
5、各岗位之间要加强联系与汇报工作。
6、循环水泵必须设置备用电源，或泵停止情况下有其他水压足够的水源供应电石炉。