1 矿井概况。
攀枝花市正金工贸有限责任公司（以下简称正金公司）肖家湾煤矿属西区大宝鼎街道办事处管辖，为资源整合矿井，设计年生产能力为9万吨，是以原正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿（始建于1984年）为主体整合被关闭的峻峰工贸有限公司肖家湾煤矿（始建于1992年）而成。肖家湾煤矿整合改扩建工程于2010年5月开工，2011年2月建设完成。该矿采用平硐开拓方式，分为主平硐、辅助平硐和回风井。该矿为低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。该矿合法开采区域（即设计及验收批准生产区域）取得了营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证及矿长安全资格证等证照。
2 事故概述
2012年8月29日17时38分，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受伤，直接经济损失4980万元。
3 事故经过
2012年8月29日中班，该矿各采煤队分别召开班前会后，153名工人于15时至17时30分陆续入井，到非法违法区域作业。至事故发生时，早班有16人未升井，中班有4人提前出井，井下共有165人。应带班的安全副矿长阳益友未按规定下井带班。
10号煤层提升下山处于无风微风状态，造成瓦斯积聚，17时38分，作业人员在操作提升绞车信号装置时，因失爆产生火花，发生瓦斯爆炸，2名工人当场死亡。爆炸冲击波导致+1220米平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生爆炸。爆炸波及到10号煤层提升下山及上口附近、12号煤层下山、+1220米平巷、8号和9号煤层一平巷至五平巷及附近采掘作业点、5号和6号煤层采掘作业点。
事故发生后，在主通风机附近的机电副矿长何英虎听到主通风机声音异常，判定井下发生了事故，随即打电话通知了技术副矿长王勇。王勇与安全副矿长阳益友组织人员入井施救并查看情况。18时11分，矿长郑长海感到事态严重才向有关部门报告，并召请攀枝花煤业(集团)有限责任公司救护消防大队救援。经自救和互救，共有115人升井，其中3人在送往医院途中死亡，50人被困井下。
接到事故报告后，攀枝花市人民政府立即启动煤矿安全生产应急预案。当晚，四川省人民政府决定成立攀枝花市肖家湾煤矿“8•29”瓦斯爆炸事故抢险救援联合指挥部，由副省长刘捷任指挥长。抢险指挥部先后调集了省内外11支矿山救护队、33个作战小队、341名指战员火速赶到现场。国家安全监管总局局长杨栋梁会同四川省委、省政府主要领导同志组织指挥救援工作，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安全监察局局长付建华亲自下井了解事故情况，现场指导救援工作。截至9月15日，经过17天奋力营救，抢救出5名遇险人员，找到45名遇难人员遗体。至此，事故共造成48人死亡。
4 事故原因
（一）直接原因。
肖家湾煤矿非法违法开采区域的10号煤层提升下山采掘作业点和+1220米平巷下部8号、9号煤层部分采掘作业点无风微风作业，瓦斯积聚达到爆炸浓度；10号煤层提升下山采掘作业点提升绞车信号装置失爆，操作时产生电火花、引爆瓦斯；在爆炸冲击波高温作用下，+1220米平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点积聚的瓦斯发生二次爆炸，造成事故扩大。
（二）间接原因。
（1）非法违法组织生产，超层越界非法采矿。该矿在批复区域外组织4个采煤队乱采滥挖、超层越界非法采矿，非法采煤量达21.14万吨，且采用突击临时封闭巷道的办法,隐瞒非法开采区域的真相，逃避政府及有关部门的监管。
（2）超能力、超定员、超强度生产。该矿在非法违法区域布置多煤层、多头面同时作业，矿井设计生产能力9万吨/年，而2011年实际产量为14.17万吨，2012年3-7月为8.4万吨；矿井设计定员为274人，而事故发生时共有职工753人，其中从事采掘作业的职工共计661人。
（3）非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统，采用局部通风机供风，经常发生停电停风现象，并存在一台风机向多头面供风的问题；采掘作业点之间形成大串联，存在循环风，还与周边矿井联通，造成风量不足，部分采掘作业点无风微风作业；没有安装瓦斯监控传感器，在瓦斯超限时不能报警、断电，且瓦斯检查制度不落实。
（4）技术管理缺失。该矿技术资料缺乏，+1277米标高以下非法违法区域无开采设计、无作业规程、无安全技术措施，且没有与实际开采情况相符的图纸。
（5）现场管理混乱。矿井提升绞车信号装置没有使用信号综合保护；机电设备检修不及时，且使用明令禁止的淘汰设备；未使用完的火工品乱扔乱放；入井人员不携带自救器；不严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核清井下实际人数；不执行矿领导带班下井制度，事故当班没有矿领导入井带班。
5 防控措施

（一）严厉打击非法违法生产建设行为。地方各级人民政府要将“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、长期化，切实加强对“打非治违”工作的领导，进一步完善和落实地方政府统一领导、相关部门共同参与的联合执法机制，形成工作合力，始终保持高压态势，集中严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，坚决治理纠正违规违章行为。要进一步强化地方各级政府特别是县、乡两级政府的“打非治违”责任，切实将“打非治违”的各项要求和措施落到实处。肖家湾煤矿长期存在的严重“超能力、超定员、超强度”和超层越界非法违法生产行为，不是个案，应引起高度重视。国土资源部门要加强矿产资源的管理，严格采矿许可证的年检和储量的动态管理，主动检查煤矿超层越界违法行为。对发现存在超层越界行为的矿井，要依法进行严厉查处，其有关人员涉嫌构成刑事犯罪的，要及时依法移交司法机关处理。安全监管监察部门要查明煤矿生产建设真相，监督煤矿严格在批准的煤层、开采范围、开采方案和工作面进行采掘作业，对隐瞒真实情况，逃避监管，非法违法生产的煤矿，一经查实，必须采取有力措施予以查处，直至吊销证照，提请地方人民政府依法关闭。
（二）切实加大执法力度和提高执法效果。肖家湾煤矿长期非法违法生产、违规违章作业、安全管理混乱，相关地方人民政府及相关部门虽多次执法检查，根本问题却没有得到及时发现和处理，以致酿成大祸，教训极为深刻。地方各级人民政府和有关部门要进一步改进工作方式和方法，切实加大执法力度，提高执法效果。一是采取明查暗访、突击检查等方式，防止煤矿弄虚作假、逃避检查；二是建立完善举报制度，鼓励群众举报煤矿非法违法生产行为和存在的严重隐患，重奖举报人员；三是加强对驻矿安监员管理，完善驻矿安监员的管理体制、机制、制度，充分发挥驻矿安监员在煤矿安全生产监管中应有的作用。对不负责任、知情不报甚至失职渎职的人员要严肃处理。
（三）严格落实煤矿安全生产主体责任。地方各级人民政府和有关部门要针对这起事故暴露出的现场管理混乱、技术管理缺失等问题，督促煤矿企业认真吸取教训，严格落实有关法律法规和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，健全完善严格的安全生产规章制度，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）和瓦斯治理“十条禁令”，做到井巷布局和采掘部署合理，通风系统完善可靠，采用正规采煤方法，减少作业头面，图实相符；深入推进煤矿安全质量标准化建设，推进煤矿机械化建设，提高技术装备水平，坚决淘汰国家明令禁止的设备和工艺；严格落实入井检身制度和出入井人员考勤制度，入井人员必须随身携带自救器，严格落实煤矿企业领导带班下井制度；加强职工培训教育，提高从业人员的业务技能、隐患排查识别能力和防灾避灾技能等，职工未经培训不得下井作业。对不具备安全生产条件的煤矿，坚决停产整顿；对停产整顿期间生产的或整顿后仍然不达标的煤矿，要依法提请关闭。
（四）全面提升煤矿办矿水平。四川省要结合本省煤矿数量多、规模小、灾害严重、基础薄弱的实际，按照“十二五”期间淘汰落后产能计划抓好落实，下决心关闭不符合安全生产条件和产业政策的小煤矿，通过加强瓦斯防治能力评估、兼并重组和淘汰落后产能等方面工作，切实提高煤矿办矿水平，提升煤矿安全生产保障能力。要结合实际学习神华经验以及山西、河南、河北等地煤矿企业兼并重组的好作法，支持和鼓励安全管理水平高的大型煤矿企业兼并重组小煤矿，促进地方经济和企业安全发展。
（五）切实加强煤炭行业管理和煤矿安全监管监察工作。各级煤矿安全监管监察部门、煤炭行业管理和其他负有安全生产管理职责的部门，要加强自身建设，深入基层，深入现场，做到严格执法、公正执法、廉洁执法。要健全完善安全监管、行业管理和执法体系，尤其要加强县级和乡镇安全监管力量建设。煤炭行业管理部门要及时研究解决行业管理中涉及安全的重大问题，促进煤炭行业持续健康发展。建立煤炭行业管理与安全监管监察部门工作会商机制，充分发挥国土资源、煤炭行业管理、公安、监察、工会、工商等部门的协调联动作用，加强对煤炭行业发展、生产、安全工作中重大问题的沟通和协调，及时研究解决，形成合力，促进煤矿安全生产形势持续稳定好转。