南京市鼓楼区江苏康达妇幼保健服务有限公司 “6.8”液化石油气气瓶爆燃较大事故调查处理结果公示_安全管理网

南京市鼓楼区江苏康达妇幼保健服务有限公司 “6.8”液化石油气气瓶爆燃较大事故调查处理结果公示

  来源:南京市安全生产监督管理局 点击:  评论:  更新日期:2018年01月08日

2017年6月8日6时23分左右,南京市鼓楼区江苏路30号江苏康达妇幼保健服务有限公司厨房发生液化石油气泄漏爆燃事故,造成2人当场死亡,8人受伤。6月18日1名伤者因救治无效死亡。事故造成直接经济损失600多万元。

2017年6月8日,南京市鼓楼区人民政府于事故发生当日成立了事故调查组。6月18日,因死亡人数上升至较大事故等级,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,南京市政府于6月18日决定将该起事故提级进行调查处理,成立由市安监局为组长单位,市公安局、监察局、总工会为成员单位的南京市鼓楼区江苏康达妇幼保健服务有限公司“6·8”爆燃较大事故调查组,并邀请市检察院派员参加,开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,现将调查处理结果予以公布:

一、事故原因和事故性质

㈠事故发生的原因

⒈直接原因

YSP118Ⅱ型液化气气瓶在无气化装置的场所使用,操作人员操作失当打开液相阀门,造成液化气液体从气瓶液相阀迅速泄漏气化,且处置不当,导致泄漏的液化气在气瓶储存间及厨房内部遇到激发能源发生两次爆炸。

⒉间接原因

⑴江苏康达妇幼保健服务有限公司安全生产主体责任不落实,安全生产管理制度不健全,未制定用气安全责任制和安全管理制度,未与南京尧舜燃气有限公司签订供气用气合同,未安排专人负责气瓶安全管理工作,未对涉及气瓶操作人员开展燃气安全使用知识培训,致使更换使用新类型气瓶的情况未能交接、操作人员操作气瓶及应急处置不当,导致液化气泄漏发生爆炸,是造成这起事故发生的主要原因。

⑵南京尧舜燃气有限公司安全生产主体责任不落实,安全生产管理制度不健全,提供不真实材料获取燃气经营许可,未与江苏康达妇幼保健服务有限公司签订供气用气合同,未根据YSP118Ⅱ型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度,对送气服务人员安全教育培训不到位,致使送气服务人员将YSP118Ⅱ型送至没有气化装置的场所使用,是造成这起事故发生的重要原因。

⑶南京益百石化有限公司作为气瓶安全全面负责单位,安全生产主体责任不落实,安全生产管理制度不健全,未根据YSP118Ⅱ型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度,对南京尧舜燃气有限公司安全教育及督促不到位,致使南京尧舜燃气有限公司将YSP118Ⅱ型气瓶送至无气化装置的场所使用,是这起事故发生的又一重要原因。

⑷鼓楼区湖南路街道及区卫计局、市建委南京市燃气管理处、市公安局鼓楼区分局消防大队、鼓楼派出所及其工作人员履行安全监管职责不到位,致使瓶装液化气经营和使用环节存在的安全隐患没有得到有效排查和整治,这也是造成这起事故发生的原因之一。

㈡事故性质

经事故调查组调查认定,江苏康达妇幼保健服务有限公司“6·8”爆燃事故是一起较大生产安全责任事故。

二、对事故责任认定以及对责任人的处理情况

㈠袁某,江苏康达妇幼保健服务有限公司厨师,安全意识淡薄,未能将更换使用的新类型YSP118Ⅱ型气瓶及南京尧舜燃气有限公司送气服务人员王小东交代的该类型气瓶液相阀不能打开的情况告知本单位相关人员,致使操作人员操作失当,导致事故发生,对该起事故发生负有重要责任,建议移送司法机关追究刑事责任(已取保候审)。

㈡王某某,南京尧舜燃气有限公司送气服务人员,安全意识淡薄,将YSP118Ⅱ型气瓶送至无气化装置的场所使用,对YSP118Ⅱ型气瓶安全使用交底不清,对该起事故发生负有重要责任,建议移送司法机关追究刑事责任。

㈢张某,南京尧舜燃气有限公司实际控制人,安全生产职责不落实,未针对YSP118Ⅱ型气瓶适用范围制定相应的安全管理规章制度,对员工安全教育培训不到位,致使气瓶运输人员、送气服务人员将YSP118Ⅱ型气瓶送至没有气化装置的场所使用,对该起事故发生负有重要管理责任,建议移送司法机关追究刑事责任。

㈣戴某某,南京益百石化有限公司法定代表人,安全生产职责不落实,未针对YSP118Ⅱ型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度,长期对不符合安全规范技术要求的气瓶进行充装,对气瓶管理失控,对南京尧舜燃气有限公司相关人员安全教育督促不到位,致使南京尧舜燃气有限公司向没有气化装置的用户提供YSP118Ⅱ型气瓶,对这起事故发生负有重要管理责任,建议由安全生产监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之四十的罚款。

㈤孙某某,江苏康达妇幼保健服务有限公司总经理,安全生产职责不落实,未建立安全生产管理制度和安全生产责任制,未安排专人负责气瓶安全工作,未组织制定燃气气瓶使用管理制度,未组织对涉及气瓶操作人员进行燃气使用安全教育和培训,对该起事故发生负有管理责任,建议由安全生产监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》处上一年年收入百分之四十的罚款。

㈥王某,南京市燃气管理处监管一科副科长(主持工作),负责六城区管道气、瓶装气经营企业的日常监管和行政许可初审等工作,在日常监管中未能督促燃气经营企业落实关于YSP118Ⅱ型气瓶瓶装燃气相关安全用气要求,对燃气经营、使用中的安全隐患监督检查不到位;在审查南京尧舜燃气有限公司燃气经营许可申请时,疏忽大意,未能及时发现不真实的申请材料,对该起事故发生负有监管不到位责任,建议给予行政警告处分。

㈦刘某某,鼓楼区湖南路街道办事处大方巷社区书记,网格化安全生产管理落实不力,对这起事故发生负有属地管理责任,建议给予行政警告处分。

㈧刘某某,南京市鼓楼区公安分局鼓楼派出所消防民警,日常消防安全监管不到位,未对江苏康达妇幼保健服务有限公司履行消防安全监管职责,建议给予告诫的问责处理。

㈨何某,南京市鼓楼区公安消防大队参谋,日常消防安全监管不到位,未对江苏康达妇幼保健服务有限公司履行消防安全监管职责,建议给予告诫的问责处理。

㈩冯某,鼓楼区湖南路街道办事处,副书记兼副主任,分管经济和安全生产工作,工作职责履行不到位,对大方巷社区安全生产检查工作督促不力,对这起事故发生负有一定领导责任,建议给予告诫的问责处理。

(十一)宋某某,鼓楼区区卫计局副局长,分管行政许可、卫生监督科等工作,工作责任心不强,未落实卫生行政部门是产后母婴生活照料服务机构的主管部门的工作要求,未落实“管行业必须管安全”监管责任,对这起事故发生负有监管责任,建议给予告诫的问责处理。

(十二)徐某某,江苏康达妇幼保健服务有限公司负责安全防范教育工作,安全防范教育工作落实不全面、不完善,建议由江苏康达妇幼保健服务有限公司给予内部处理。

(十三)江苏康达妇幼保健服务有限公司,安全生产主体责任不落实,安全生产管理制度不健全,未制定用气安全责任制和安全管理制度,未安排专人负责气瓶安全管理工作,未对涉及气瓶操作人员开展燃气安全使用知识培训,致使更换使用新类型气瓶的情况未能交接、操作人员操作气瓶及应急处置不当,导致液化气泄漏发生爆炸,对事故发生负有主要管理责任,建议由市安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》给予江苏康达妇幼保健服务有限公司罚款55万元的行政处罚。建议鼓楼区政府对江苏康达妇幼保健服务有限公司责令停业整顿,限期整改安全隐患,经验收合格后方可营业。

(十四)南京尧舜燃气有限公司,安全生产主体责任不落实,安全生产管理制度不健全,提供不真实材料获取燃气经营许可,未根据YSP118Ⅱ型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度,对送气服务人员安全教育培训不到位,致使送气服务人员将YSP118Ⅱ型送至没有气化装置的场所使用,对事故的发生负有重要管理责任。建议由市城建委依据《城镇燃气管理条例》及相关规定给予南京尧舜燃气有限公司行政处罚。

(十五)南京益百石化有限公司,作为气瓶安全全面负责单位,安全生产主体责任不落实,安全生产管理制度不健全,未根据YSP118Ⅱ型气瓶适用范围制定相应的安全管理制度,对南京尧舜燃气有限公司安全教育及督促不到位,致使南京尧舜燃气有限公司将YSP118Ⅱ型气瓶送至无气化装置的场所使用,对事故的发生负有重要管理责任,建议市质监部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》给予南京益百石化有限公司罚款20万元的行政处罚。

(十六)张某某,江苏康达妇幼保健服务有限公司面点师,打开YSP118Ⅱ型气瓶塑封的液相阀,致使液化气液体泄漏气化,且处置不当,导致事故发生,对这起事故负有直接责任,鉴于其未收到袁进关于YSP118Ⅱ型气瓶操作注意事项,误打开液相阀门,建议免于追究责任。

(十七)责成鼓楼区人民政府就此次事故向南京市人民政府作出书面检查。

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