一、事故时间：
2004年10月8日11：55至12：26
二、事故前运行工况：
锅炉正常运行，各运行参数为：蒸汽流量48T/H，汽温445℃，汽压5.15MPa，平均床温930℃，平均床压11.2K Pa。冷渣器甲为运行状态，冷渣器乙为隔离状态（因10月7日中班发现冷却水与冷渣器乙连接处焊缝泄露而隔离）。
三、事故经过及处理情况：
检修负责人对#4炉甲冷渣器检修时，发现#4炉乙冷渣器已停运，再次联系监盘正司炉对乙冷渣器进行检修，正司炉派副司炉协助检修隔离乙冷渣器。副司炉隔离好乙冷渣器后去电除尘值班室，并向司炉汇报隔离情况。检修电焊工对乙冷渣器进行补焊，检修负责人对甲冷渣器进行检修。
11：00左右，甲冷渣器检修结束，通知司炉试转，检修人员观察正常后，甲冷渣器停运。11：20检修负责人通知运行人员，甲冷渣器可以投用，检修人员离开工作现场，此时#4炉冷渣器的状态为：甲侧处于运行状态，乙侧处于检修状态。
至11：40副司炉一直呆在电除尘且没有接到任何新的工作安排，也没有再回到检修现场落实检修情况，直接回控制室后也没有再向监盘司炉汇报任何情况。
11：55#4炉床压高，监盘司炉没有按规程要求进行操作，在没有检查冷却水进出口阀门是否打开的情况下，直接在操作盘上启动乙冷渣器，启动后又没有认真监视乙冷渣器的情况。
12：26，因乙冷渣器内部有存水，冷却水阀门处于关闭状态，形成了密封容器，由于排渣时高温热渣的加热，导致存水发生汽化，形成压力，并且随着时间的延长压力不断增大，最后发生乙冷渣器爆管、乙冷渣器移位。
四、事故损失：
1、乙冷渣器损坏，需返厂大修；
2、#4机组因乙冷渣器爆管而停运；
3、输渣皮带损坏，需进行检修。
五、事故原因分析：
1、操作人员没有严格按照锅炉运行规程规定进行检查、操作是此次事故的主要原因；
2、冷渣器的各种保护（冷却水流量保护、冷却水水温保护）没有安装；
3、没有严格执行两票三制；
4、设备检修后启动时运行人员未在现场检查、监视运行状况；
5、运行班长安全意识不到位。
六、事故防范措施：
1、增强运行人员安全意识，组织所有人员进行学习，吸取事故教训；
2、上标准岗、干标准活，严格按制度、规程执行，杜绝违章操作；
3、加强技术保安，增加冷渣器保护装置；
4、严格两票三制，明确检修安全措施；
5、明确事故抢修程序及事故抢修的责任人；
6、明确值长及各岗位的职责；
7、建立当班事故逐级汇报制度；
8、加强各岗位的记录管理，逐步制度化、标准化、程序化。