1、事故经过
1994年5月20日下午3点30分，****化肥厂净化车间变换工段热交换器入口处丁字形立管突然爆炸。一块重约79千克、面积为约0．89立方米的管壁被炸飞水平距离11．3米远。
大量含有混合气体、可燃气体、有毒有害气体高速喷泻，引起空间气体爆炸，殃及正在离爆炸处仅3米远的11名堵漏作业人员，当场造成3人死亡，8人受伤。其中7人重伤。在实施抢救的过程中，先后又有5人死亡。
2. 事故损失：
事故共造成8人死亡，2人重伤，1人轻伤。事故造成的经济损失达130万元。
3、事故原因：
事故发生后，厂内组织的工程技术人员对现场进行了勘察。经过对设备材质的金相分析，对管壁测厚及介质等因素方面的分析，认定事故的发生与管内介质对管道的超常不均匀化学腐蚀、气体冲刷、管道局部严重减薄、应力集中，导致其工段热交换器丁字立口处不能承受当时的工艺、压力指标，引起突然爆炸。
事故原因是在系统腐蚀严重的情况下， 对管线严重腐蚀的后果认识不足， 未能及时更换管线所致。
4、采取措施
（1）． 严格控制半水煤气中的硫含量；
（2）． 严格控制变换系统原料气中湿含量和温度， 防止冷凝；
（3）． 加强压力管道管理， 建立测厚制度， 发现泄漏要检查分析原因， 弄明情况， 及时处理。