7.试生产运行情况。2015年1月20日，富升公司开车试生产。由于高塔53米层的硝酸铵中间槽输送泵出现故障，全线停车，更换输送泵后于1月22日再次开车试生产至事故发生。

    2月18日20时至2月19日8时，当班的是运行三班。班长张进，班长助理赵蓝波，北塔造粒主操曹小贵，副操王祖会等四人，熔融器主操鲍同能，副操张勇，中控室主操黄杰，副操杜小康。带班领导是生产办主任助理杨亭逸。

    事故当班的是运行一班，班长杨培峰、班长助理易小龙、北塔造粒主操张小波，副操覃功和（死亡）、李家云（死亡）、李超（死亡）、刘云（死亡）、林正生，学徒工孔玲欢（死亡），熔融器主操余秋田，副操李帮坤，中控室主操胡磊，副操腾海林。带班领导是工艺员梁勇，值班领导是车间主任林朝云。

    2月18日下午，硝基复合肥车间主任林朝云在车间库房盘存时，发现硫酸钾存量仅剩300吨，不能保证16-6-23配方的正常试生产。于是林朝云通过电话与生产办主管工艺技术的杨亭逸商量，拟在2月19日6时30分北塔更改为生产17-17-17的配方（第一次按此配方生产）。得到杨亭逸同意后，下达了配料设计单。

    2月18日19时40分许，运行三班班长张进在班前点名会上强调北塔将于19日6时30分更改配方，要求全班人员注意更换配方后的相关工作。

    二、事故经过及救援情况

    （一）事故经过。

    2月19日6时30分，三班班长张进按照程序，安排北塔更换配方的试生产工作。6时31分，停止向熔融器加返料。6时40分，停止向熔融器输送硝酸铵溶液，走空熔融器。7时16分，启动硝酸铵输送泵，开始向熔融器内加硝酸铵溶液。7时20分许，造粒主操曹小贵在操作室发现1^#混合槽温度达到201℃，但随着硝酸铵溶液的进入，温度缓慢下降，就未将这一情况向班长张进报告。当1^#混合槽的料浆达到工作液位时，张进通知曹小贵向1^#混合槽加入硫酸钾和氯化钾配比后的混合粉料。

    7时30分许，张进到中控室，发现1^#混合槽的温度达到190℃，用对讲机安排曹小贵将加热蒸汽阀关小。蒸汽阀关小后，张进观察到1^#混合槽温度在加大粉料投入量后逐渐回落至186℃左右，即离开中控室去查看2^#混合槽的放料情况，当返回中控室时，一班班长杨培峰已来接班。张进未将1^#混合槽温度超高的情况告知杨培峰，也未向林朝云报告。

    7时40分，林朝云在中控室发现2^#混合槽温度偏高（190℃～200℃），在通知张进安排人员给2^#混合槽加水降温的同时，赶往2^#混合槽，看到曹小贵正在给2^#混合槽加水，并在操作室观察到温度已降至100℃左右，安排曹小贵关闭加水阀后离开，下塔去参加公司的调度会。在车间门口遇到工艺员梁勇，告之2^#混合槽温度偏高已作加水处理，让他上塔按新配方组织试生产，随后离开。其间，前来上班的一班人员与三班人员相继完成交接班。

    与林朝云分手后，梁勇来到中控室，发现1^#混合槽温度偏高、2^#混合槽温度偏低。于是上塔进操作室,安排关闭1^#混合槽加热蒸汽阀、加大粉料投入量。约5分钟后，1^#混合槽温度不仅未降，反而还在上升，赶紧到96米层分气包处将1^#混合槽蒸汽进气阀关死。回到操作室时电脑显示1^#混合槽液位已达31%（正常工作液位为30%），2^#混合槽液位也达7%（正常工作液位12%）且还在继续上涨，即准备进行造粒。喊声“换造粒机去”，就带领造粒副操覃功和、李超、李家云来到造粒机处。用电动葫芦将造粒机提起后，发现喷头还在旋转，于是到操作室要张小波关闭造粒机电源。当其返回正准备更换造粒机时，张小波对梁勇喊道：1^#混合槽液位上涨很快。与此同时，梁勇发现有料浆沿着墙壁流下，并伴有黑烟。梁勇喊快跑，并跑向楼梯处，随后听到一声闷响，发生燃爆。

    （二）事故救援及处置情况。

    事故发生后，梁勇迅速与北塔造粒主操张小波、南塔造粒主操易小龙及开完调度会正在上塔的车间主任林朝云一起进行紧急处置，关闭硝酸铵进料泵，将北塔系统物料泄放到事故处理槽并加水处理，安排南塔紧急停车，启用消防水源进行灭火、降温，拨打119报警，电话报告富升公司经理陈克兵。8时25分，陈克兵在办公室接到林朝云的电话，迅速赶到中控室参与事故现场处置，并电话向三宁公司值班领导报告事故情况。

8时37分，现场明火扑灭。

    8时32分，枝江市消防大队接到报警，8时50分赶到现场参与救援。清理现场时，发现5人死亡（3人在96米层，2人坠塔死亡），2人受伤。

    8时40分，三宁公司派车与120救护车一起将 2名伤者送到医院救治。

    枝江市人民政府接到事故报告后，立即启动危险化学品事故应急救援预案。宜昌市副市长袁卫东和枝江市市委书记许志华、市长文媛第一时间赶到现场，调集消防、医疗、安监、环保等部门迅速展开伤者救治、现场控制、环境监测等工作。

    13时50分，事故搜救和现场处置工作结束。

    （三）医疗救治和善后处理情况。

     地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。目前，2名受伤人员经医疗救治已出院。5个善后工作组“一对一”地负责对遇难者家属的安抚和善后工作，确保了社会稳定。

    三、事故原因和性质

    （一）直接原因。

    由于北塔1^#混合槽物料温度长达1小时19分钟高于工艺规程控制上限175℃，7时9分至8时9分，实际温度介于185℃-200℃之间运行，且物料停留时间过长，导致物料中硝酸铵受热分解，温度持续上涨，8时22分瞬间最高温度达629.95℃，期间1^#和2^#混合槽相继冒槽，料浆流至100.5米层和96米层平台，发生高温分解燃爆。

    （二）管理原因。

    1.富升公司安全生产主体责任不落实，未批先建，违规组织项目建设和试生产，是事故发生的主要原因。

    （1）安全意识淡薄，安全法规、制度不落实。富升公司安全生产主体责任不落实，未设置专门的安全管理机构；未认真贯彻执行国家有关安全生产的法律、法规和危险化学品生产、储存建设项目的有关规定；在硝基复合肥试生产过程中，组织实施工作不到位。有关生产管理人员对危险性认识不足，出现异常工况时没有严格执行操作规程；在交接班时更改配方，延长了物料在混合槽内停留时间。

    （2）设施设计存在缺陷。工艺流程设计中物料投放顺序不正确，将影响硝酸铵热稳定性的钾盐投入1^#混合槽;在详细设计中未认真落实安全设施设计审查时专家提出的意见，未设计自动联锁控制系统；熔融器及1^#、2^#混合槽的温度和液位等报警参数设置不全；加热蒸汽自动调节系统与实际不匹配。

    （3）未严格执行试生产规定。未对建设单位、总承包商、设计单位、监理单位、施工单位等相关方的安全管理范围与职责进行明确界定；试生产前未组织设计、施工、监理单位以及专家对试生产方案进行审查；未组织开展“三查四定”工作；单机试车结束后，未经设计单位签字确认就联动试车；试生产方案和岗位操作规程缺乏针对性和操作性；试生产方案没有报市安监部门备案。

     （4）教育培训不到位。新装置投用前安全操作培训不到位，从业人员不熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素和职业危害，缺乏异常工况识别判定、应急处置、避险避灾、自救互救的技能和方法。

    2．当地政府及监管部门对安全生产红线意识不强，监管不到位，是事故发生的重要原因。湖北枝江经济开发区在项目建设中不重视安全生产，对区域内企业安全生产监督检查不力。枝江市安监局对富升公司未履行安全生产主体责任的检查及纠正不力，对硝基复合肥项目建设及试生产管理不到位。枝江市人民政府对安全生产重视不够，强化安全生产的组织协调机制不健全，对安全生产的监督管理还存在薄弱环节。宜昌市安监局对督促检查地方加强危险化学品安全生产监管工作不到位。

    （三）事故性质。

    经调查认定：宜昌富升化工有限公司“2·19”较大燃爆事故是一起生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    （一）建议追究刑事责任人员。

    1.林朝云，富升公司硝基复合肥车间主任，作为车间安全生产第一责任人。履行安全生产职责不到位，对交接班前更换生产配方的风险辨识不清，紧急情况下现场处置不当，车间安全教育不到位。对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

    2.张  进，富升公司硝基复合肥车间三班班长。当班期间1^#混合槽温度超过工艺控制温度后未及时向车间领导报告，未按操作规程对温度超高的现象果断进行加水处置，交班时未将本班生产中的异常工况全面准确地向接班班长交底，致使温度超高这一重大安全隐患未及时排除，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

    3.陈克兵，富升公司经理兼生产办主任，负责生产、设备、安全、综合事务管理工作。违反国家法律法规，在不具备试生产条件的情况下，盲目组织试生产，安全制度不健全、落实不到位，未组织开展应急演练，对事故发生负有主要责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

    4.梁  勇，富升公司硝基复合肥车间工艺员。在1^#混合槽温度超过185℃的情况下，未果断安排工人进行加水降温，也未安排工人撤离，而是带领工人去现场更换造粒机，使事故后果扩大，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

    5.王光明，中共党员，三宁公司副总经理（主持富升公司工作），是富升公司安全生产第一责任人。履行安全生产主要负责人的职责不到位，在富升公司未设置安全管理机构；授意出具《湖北三宁化工股份有限公司关于60万吨/年硝硫基复合肥项目安全设施设计专篇修改的函》，要求设计单位降低标准设计；在设计单位未反馈《试生产方案备案表》、未派人到场的情况下组织项目检查确认，在联锁装置缺失、温度和液位等报警参数设置不全的情况下，盲目决定试生产；批准施行的管理制度和操作规程缺乏针对性和可操作性等，对事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。待追究法律责任后建议给予党纪处分。

    （二）建议给予党纪政纪处分和组织处理的人员。

    1.杨亭逸，富升公司生产办主任助理，主管工艺技术。未掌握硝基复合肥生产新工艺、新设备的安全技术特性，在未进行风险辨识的情况下同意在交接班前更换新的生产配方，对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。

    2.鲜于应双，富升公司生产办主任助理，分管安全生产工作。未认真履行安全生产管理人员的职责，安全意识不强，未能及时发现项目建设和试生产期间存在的安全生产隐患，未制订试生产期间的应急救援预案，对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。

    3.彭 亮，富升公司电仪车间主任助理，负责复合肥车间的电气仪表。未发现熔融器和1^#、2^#混合槽的温度、液位与冷却水、蒸汽阀、进料阀无联锁的安全隐患，发现熔融器和1^#、2^#混合槽加热蒸汽自动调节系统未投入使用后没有进行处理，对事故发生负有重要领导责任。建议给予撤职处分。

    4.童浩亮，富升公司硝基复合肥车间主任助理。对硝基复合肥车间存在的安全隐患失察，车间安全教育未落实，对事故发生负有重要领导责任。建议给予撤职处分。

    5.殷银华，中共党员，三宁公司副总经理，分管三宁公司安全生产工作。履行职责不到位，对富升公司安全生产工作指导督促不力，监督管理不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分，并由所在单位给予经济处罚。

    6.朱  景，桂林公司三宁公司60万吨/年硝硫基复合肥项目安全设施设计专篇项目组负责人，负责安全设施设计专篇的审定工作，对安全设施设计专篇把关不严。对事故发生负有领导责任，建议由桂林公司按有关管理规定给予行政记过处分。

    7.苏良龙，枝江市政协常委，枝江市安监局副局长兼危化科科长，分管危险化学品安全监管工作。对富升公司安全生产监督检查不严格，未发现其无安全管理机构、安全教育培训工作不落实、遵守安全设施建设与试生产规定不到位等问题，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

    8.黄爱民，中共党员，枝江市安监局党组书记、局长，主持市安监局全面工作。未认真履行职责，对分管领导和相关职能机构履职不到位的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

    9.赵 进，中共党员，枝江市人民政府党组成员、湖北枝江经济开发区工委书记、主任（副县级）。是枝江经济开发区安全生产工作第一责任人，2014年6月5日至2015年2月2日期间分管枝江市安全生产工作。履行职责不到位，未组织加强对枝江经济开发区生产经营单位安全生产状况的监督检查，对分管领导和有关部门履职不到位问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

    10.童卫宁，中共党员，枝江市委常委、枝江市人民政府副市长，分管安全生产工作（2014年6月4日～2015年2月3日在福建省福鼎市挂职）。履行职责不到位，对枝江市安监局履职不到位问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

    11.黄建军，中共党员，宜昌市安监局副局长，分管危险化学品安全监管工作。履行职责不到位，对枝江市危险化学品安全监管工作督促检查不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。

    （三）建议给予行政处罚的单位。

    1.宜昌富升化工有限公司，安全生产主体责任不落实，未设置专门的安全管理机构，试生产前未组织专家及相关单位对试生产方案进行审查，试生产前未组织“三查四定”工作，对事故发生负有重要责任。建议由宜昌市安监局依照《安全生产法》处以规定上限经济处罚。

    2.中国化学工业桂林工程有限公司，作为60万吨/年硝硫基复合肥装置的设计和《湖北三宁化工股份有限公司60万吨/年硝硫基复合肥装置安全设施设计专篇》编制单位，未执行“新建化工装置必须设计装备自动化控制系统”的规定，在出具的安全设施设计专篇中虽表述已对安全设施设计审查提出“主要安全设施不详细（如紧急切断/联锁报警装置等）”的问题进行了修改，但在详细设计中未设计联锁报警装置，对事故发生负有重要责任。建议由宜昌市安监局依法给予经济处罚，并建议发证机关依法对其设计资质予以处理。

    3. 建议枝江市人民政府责令富升公司60万吨/年硝硫基复合肥建设项目停产整顿。

    4.责成湖北枝江经济开发区管委会向枝江市人民政府作出深刻检查。

    5.责成枝江市人民政府向宜昌市人民政府作出深刻检查。

    （四）建议给予经济处罚的人员。    

    1.李万清，三宁公司董事长、总经理，富升公司法定代表人。履行职责不到位，对富升公司安全生产督促指导不力，对事故负有领导责任。建议由宜昌市安监局依法给予规定上限的经济处罚。

    2.王光明，三宁公司副总经理，富升化工有限公司主要负责人，主持富升化工公司工作，对事故负主要责任。依据《安全生产法》，建议由宜昌市安监局处其上一年收入百分之四十的罚款；且自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

    3.张爱铭，三宁公司安全环保部主任。作为安全生产工作主管部门负责人，对富升公司安全生产工作指导督促不力，监督检查不严，未能发现和纠正富升公司项目建设和试生产中存在的问题，对事故负有重要领导责任。建议由所在单位给予其经济处罚。

    五、事故防范措施建议

    （一）落实主体责任，强化企业安全管理。各类生产经营企业特别是化工企业必须深刻吸取事故教训，坚持安全发展。要严格遵守《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》等法律法规的规定，强化安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；依法设立专门的安全管理机构，按照不少于从业人员2%的比例配备专职安全生产管理人员；涉及“两重点一重大”装置的专业管理人员必须具有大专以上学历，操作人员必须具有高中以上文化程度；在项目建设中把安全生产放在首位，认真执行安全设施“三同时”制度，保障安全生产投入，确保满足安全生产环境和条件；要进一步强化试生产安全管理，严格按照标准和规程，科学编制各项方案和预案并精心组织实施，选派责任心强、经验丰富的管理和生产技术人员跟班作业，及时处置试生产过程中的异常和突发情况。

    （二）加大政府监管力度，强化开发区安全管理。各地区特别是宜昌市、枝江市要从事故中深刻吸取教训，认真落实党的十八届四中全会精神，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的，坚决不允许建设和生产；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”；要指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。

    （三）落实部门监管责任，切实加强执法检查监督。各行业部门要按照“管行业必须管安全”的原则，认真履行职责，把好准入和监督关。负有安全监管职责的部门，要严格执行国家法律法规和产业政策，认真落实安全设施建设“三同时”制度，严把设计审查关,加强试生产的监管，对建设项目验收活动和验收结果加强监督核查。宜昌市、枝江市要认真研究加强化工行业安全生产工作的措施，科学制定并适时调整化工园区建设规划，开展全面的隐患排查整改，对涉及“两重点一重大”的危险化学品的建设项目、化工行业新工艺、新产品安全性不确定的项目，必须建设生产安全自动化控制系统，并保证状态完好。安监部门要选调具有化工专业知识和实际工作经验的人员充实到安监部门中来，加强化工行业安全监管。充分运用隐患排查“两化”系统和“网格化”管理手段，消除各类事故隐患。

    （四）加强安全设计管理，从设计源头遏制事故发生。严格执行《国家安全监管总局、住房城乡建设部关于进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理的通知》（安监总管三〔2013〕76号）规定，新建化工装置必须设计装备自动化控制系统，建设单位必须委托具备国家规定资质等级的设计单位承担建设项目工程设计，应要求设计单位对设计进行危险与可操作性（HAZOP）审查。设计单位应建立安全设计责任制，要把满足装置安全平稳运行作为安全设计的目标，加强安全设计过程管理，积极采用国内外先进的安全技术和风险管理办法，努力提高本质安全设计水平，并严格按照《危险化学品建设项目安全设施设计专篇编制导则》（安监总厅管三〔2013〕39号）的要求编制设计专篇，设计人员对建设项目的安全设计终身负责。

    （五）大力加强教育培训，提高从业人员安全意识和能力。各类企业特别是化工企业要高度重视安全教育培训工作，严格执行“三级”安全教育培训制度，主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。采用新工艺、新技术、新材料、新设备时，必须对从业人员进行专门培训，让从业人员了解安全技术特点，掌握安全防护知识。要开展多种形式的教育培训活动，学习有关法律法规、岗位操作规程，开展应急演练，切实增强安全意识，提高操作技能，提升应急处置能力。负有安全监管职能的部门，要加强对企业安全教育培训情况的监督检查，依法查处未按规定进行安全生产教育和培训的行为。