【案例简述】
某电厂装有4台200MW机组，锅炉点火用柴油库有两个1000m3的储油罐。为使油罐作业时残油全部回收，2005年该厂进行了一项两个油罐加装排空装置的技改工作。
该项目由长期为电厂提供检修、安装服务的实业总公司实施。5月10日，实业总公司项目负责人王某安排相关人员办理了《热力机械工作票》（以下简称《工作票》）和《一级动火工作票》）（以下简称《动火票》），动火时间为2005年5月11日11时30分至5月14日19时。
5月11日，该厂燃检班技术员将《施工组织方案》、《油罐增加排空装置安全措施》（内有施工简图）等交给了王某， 并向其交待了安全注意事项，说明了油罐顶部有可拆卸的人孔盖板。5月13日，检修班班长在检查工作现场时也向王某交待了注意事项，但王某一直没有向现场工作人员作书面或口头安全技术交底。
5月11日施工人员进入施工现场。5月13日下午，项目负责人王某带着5名临时工王某、李某、吕某、邓某、郑某到油罐区进行排空管的施工作业。15时20分许，郑某和邓某两人先在防火堤内地面接钢管。郑某自述，工作负责人王某安排其上油罐进行直管与横管对接（电焊焊接）作业，郑某在西侧油罐顶部焊接时，突然发生爆炸。爆炸前，郑某、邓某在2号罐顶部进行电焊作业，王某、李某在2号油罐底部操作乙炔氧气装置，吕某在1号罐进行打孔作业，电厂消防员苏某在防火堤内进行现场监护，项目负责人王某正在油泵房值班室同值班员赵某聊天。爆炸发生后，赵某、王某翻出围栏跑离现场。
据附近保安员证言，西侧油罐首先发生爆炸并向西侧飞出，发现残罐顶部有一系保险带的人（后确认是焊工郑某），几名保安员将其救出。15时39分，家住发电厂西侧马路对面的一人，看见油罐发生爆炸后，迅速用手机拨打“119”报警。
市消防指挥中心于15时39分接到报警后，相继调集了支队机关、7个执勤中队的32辆消防车和220名指战员（其中泡沫消防车10辆、水罐消防车20辆、运输车2辆）及企业消防车5辆31名消防队员到场参加火灾扑救。消防局领导及有关人员也及时赶到现场，并立即启动《总队应急响应行动方案》组织灭火。16时55分大火得到控制，17时10分扑灭大火，灭火战中，消防官兵无人员伤亡。由于火灾扑救及时，保护了相邻库房价值1500余万元的物资设备和附近16桶液氯罐及下风方向的厂房，保证了该市的正常生产、生活用电。
火灾现场初步勘查，事故造成两个油罐烧损报废，2号油罐残骸飞出基痤约50m，1号油罐燃烧垮塌，油泵房建筑受损，室内设备部分损坏，油库区管道损坏，残油烧尽。事故造成现场5人死亡，1人受伤。根据初步调查，5名死者分别是该厂合同消防人员1名，实业总公司临时工4名，伤者是实业总公司临时工。直接财产损失428.7646万元。
事故发生后，由于处理及时，各有关单位协凋配合，电网供电未受到影响。
【案例评析】
一、直接原因
电焊工郑某违章作业时电焊火花引燃燃油蒸气是事故的直接原因。
1．李某和工作负责人王某在地面两罐之间的氧气瓶上装压力表，吕某位于东侧油罐顶部拆卸人孔盖板螺丝，消防员苏某在两罐之间进行现场监护，郑某和邓某两人开始在防火堤内焊接管道。约在15时30分，两人又去西侧柴油罐顶部进行管道焊接，郑某在西侧油罐顶部焊排空管道弯头接口（此管一端连罐壁外竖管，另一端接通向油罐人孔盖板孔洞的钢管）时，刚焊了几下，突然发生爆炸。
2．现场勘查：西侧罐顶部喷淋管上残留有郑某固定身体用的保险带，罐顶提取夹有25cm（比完整焊条少10cm）残存焊条的电焊钳及氧气—乙炔气割枪各一把；在移位的西侧罐体周围地面散落有鞋子、手套（电焊专用）以及两根长分别为4.8m、10m、直径同为57mm的金属钢管，管端有新焊痕。以上物证痕迹证实，发生爆炸前施工人员正在罐顶进行焊接作业。
3．据查，两只柴油油罐容量各为1000m3，发生火灾前西侧油罐柴油储量310t，东侧油罐柴油储量426t，罐内有70％的空间充满油蒸气，罐顶人孔盖板上切割出的圆孔直径为60mm，确认油蒸气可以沿插入罐内的管路扩散至焊接口处。另查：柴油的闪点为55～110℃，电焊火花温度1400℃以上，焊渣飞溅后的温度至少在700～800℃，完全具备电焊火花点燃油蒸气的条件。
4．经调查，进入现场人员未带火种，现场无其他动火作业，油罐区装有避雷针，静电接地装置，上空无架空电力线路。当日天气：气温为12～17℃、阴天、西北风4级、无雷电，排除电气线路、静电、雷击等其他明火起火因素。
综上所述，认定爆炸起火原因系焊工郑某在西侧油罐顶部进行管道接头焊接作业时，电焊火花引燃由人孔盖板上孔洞扩散出的油蒸气发生爆炸起火。
二、间接原因
1．项目负责人王某没有认真履行职责，开工前没有按安全责任协议书的约定制定施工安全组织、技术措施；没有向现场作业人员作技术交底，动火时不在现场，导致郑某违章作业，是这次事故的间接原因之一。
2．动火工作负责人王某未履行职责，未按《动火票》中规定的在1号、2号油罐旁的要求安排动火，在动火时未通知消防人员以外的其他有关人员到场监护，未制止郑某在油罐上部动火的违章行为，未执行安全措施“能在油区外动火的人员尽量在油区外完成”的要求，让可以在油区外动火完成的工作在油罐上完成，且未采取相应安全措施，也是导致事故发生的间接原因之一。
3．安全生产责任制、安全管理制度不落实。安全管理和现场监管不到位，《动火票》、《工作票》签发人未检查施工现场安全措施的落实情况；在动火时安监、检修等部门人员未到现场监护，因而相关管理人员没有发现和弥补施工组织方案中的漏洞；施工项目管理不规范，没有执行本单位制定的合同管理规定；项目设计管理失控，班组技术员制定施工组织方案不签字，也不上报有关管理人员、工程技术人员审核，是导致事故发生的间接原因之一。
4．制定的《施工组织方案》、《工作票》、《动火票》中安全措施不完善、操作性差。方案中没有具体的作业步骤，《施工组织方案》、《工作票》、《动火票》中均没有注明油罐排空装置必须在一级动火区动火的具体部位，也没有说明哪些应在一级动火区以外动火，这也是导致事故发生的间接原因之一。
5．该厂未协助施工单位熟悉设备系统，也是事故发生的间接原因之一。
6．实业总公司对安全生产工作重视不够，对自揽工程项目只收管理费，不履行安全管理职责，对该施工项目、队伍疏于管理，监督检查不到位，导致施工中安全规范、管理制度不落实，是事故发生的间接原因之一。
【案例警示】
1．认真吸取事故教训，查找企业管理特别是安全生产管理中存在的漏洞，认真开展一次全面的安全生产大检查，加强对施工项目特别是自揽工程项目的监督和管理，及时发现和消除隐患，确保安全生产。
2．要认真完善，落实各项安全生产责任制和安全管理制度，查找在制度落实上存在的问题，严格执行已制定的各项管理制度；加强对外包工程项目的监督管理，对所有外委单位及人员资质进行一次全面的审核；加强对高危、一二级动火作业的现场监护；加强对各类运行值班人员的安全技术培训，让值班运行人员掌握对运行相关设备设施作业的安全知识，履行现场监护职责；规范处理与辅业单位的关系，进一步完善应急救援预案。
3．对油罐区防火措施制度进一步检查，梳理、完善并严格执行加强动火作业的管理，严格按照《电力设备典型消防规程》的要求使用动火工作票。对于危险区域的外包工程作业要加强监督，杜绝违章作业。
4．在防止燃油泄漏方面，一是提高设备的检修质量，消除各泄漏点的渗漏缺陷，防止燃油泄漏；二是对油泵房等室内可以积存蒸发油气的场所，要备有足够容量的通风设施，在有油漏出的情况下，经过通风确保蒸发油气与空气混合物保持在爆炸极限的下限以下；三是加强燃油系统软管的检查，并定期进行更换，以防止软管老化造成燃油泄漏；四是油系统法兰禁止使用塑料垫、橡皮垫（含耐油橡皮垫）和石棉纸垫，以防止老化泄漏，或附近着火时塑料垫、橡皮垫迅速熔化失效，大量漏油；五是燃油系统不要使用铸铁阀门，以防止阀门爆裂漏油。
5．在防止油区内产生火源方面，一是对燃油罐区划定明确的禁火区，设置禁火标志，严禁明火；二是要采取防止产生火花或电火花的措施，如禁止穿带铁钉的鞋进入油区，在油区作业要使用防爆工具等，禁火区内使用电气设备（如开关、灯具等）要采用防爆电器设备，油区、输卸油管道有可靠的防静电安全接地装置；三是禁止在运行或者停备用状态的油管道上进行焊接工作；四是禁止将火种带入油区以及在油区明火作业前必须严格执行明火作业的有关规章制度。
6．对油罐区消防装置进行全面检查，对查出的问题要及时采取措施，消除隐患，保证消防装置可靠。
7．对制氢站、加油站等其他重点防火部位消防状况及管理制度进行全面检查，严格落实消防管理的相关标准和规定。