2013年5月10日19时6分，安顺市平坝县大山煤矿（以下简称大山煤矿）在越界非法盗采的马四巷采点发生重大瓦斯爆炸事故，造成12人死亡，2人受伤，直接经济损失1462.82万元。
    事故发生后，大山煤矿未按规定向地方政府及有关部门报告事故情况。安顺市安监局应急救援指挥中心接群众电话举报，组织核查后按规定上报了事故情况。
    接事故报告后，国务委员王勇，国家安全监管总局局长杨栋梁，贵州省委书记赵克志，省长陈敏尔等领导分别作出重要批示；副省长王江平率省有关部门负责人赶赴事故现场，会同安顺市委、市政府及有关单位全力开展抢险救援和指导善后处理工作。
    5月11日，按照国家和省有关规定，省政府成立了以贵州煤监局副局长陈富庆为组长，省监察厅执法室主任冯泽民、安顺市副市长罗荣彬为副组长，贵州煤监局（省安监局），省公安厅、监察厅、总工会、能源局及安顺市人民政府和相关部门人员，并邀请省、市检察院派员参加的事故联合调查组，对事故展开全面调查，同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。
    事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
    一、基本情况
       （一）矿井及公司简况
    大山煤矿属私营独资企业，为设计生产能力15万吨/年、证（照）齐全的生产矿井；法定代表人常文学，负责煤矿全面工作；煤矿管理人孙鱼雷，煤矿生产安全实际负责人；矿长杨乘蛟，负责煤矿生产安全管理；生产矿长秦勇，负责煤矿生产管理工作；安全矿长常飞，负责煤矿安全管理工作，2013年3月，在井下盗采区域与工人发生纠纷受伤后由张大金（又名张鸿，无安全资格证）负责安全；未配备总工程师，工程师王明发，负责煤矿的技术管理工作。
    该矿原为6万吨/年的生产矿井，2009年开采方案设计、安全设施设计得到批复同意后，进行15万吨/年独立技改。设计采用斜井开拓、三条井筒，中央并列抽出式通风。
    矿井井田内共有M8、M9、M12、M14号等4层可采煤层，上煤组为M8、M9煤层,下煤组为M12、M14煤层，现开采上煤组；煤层平均倾角6o；矿区划分为三个采区开拓全井田：上煤组为一采区，下煤组+1314m以上为二采区，下煤组+1314m以下为三采区。
    该矿为高瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为33.47m3/t，绝对瓦斯涌出量为10.57m3/min；M8、M9煤层均属Ⅲ类不易自燃煤层，煤尘无爆炸危险性；M8煤层在+1306m、M9煤层在+1314m标高以上不具有突出危险性,M12、M14煤层未鉴定。
    2012年12月，该矿技改建设项目完成后通过相关部门验收，批准其在一采区范围内组织生产，首采工作面为M8煤层的1181炮采工作面。2013年4月上旬，1181采煤工作面回采结束，事故发生时，在矿界范围内M8煤层布置有1182运输巷、回风巷两个掘进工作面。
    2011年，大山煤矿整合在安顺盘龙树集团投资有限公司（以下简称盘龙树公司）名下。
    （二）盘龙树公司简况
    盘龙树公司成立于2010年10月，公司性质为有限责任公司，下属有商贸投资、矿山技术咨询、煤炭经营三家分公司及16个煤矿；所属煤矿设计总规模210万吨/年，其中，盘龙树等9个煤矿为全资所有，1个煤矿控股50%，大山等6个煤矿正处于整合重组过程中；公司设置有通防部、机电部、生产技术部、安全监管部、总工室、综合办公室等业务部室对所属矿进行监管。
    盘龙树公司未对大山煤矿提取相应的管理费用，今年以来公司相关部门到该矿进行了3次检查。
    （三）越界非法生产及事故点基本情况
    2009年5月起，大山煤矿在矿界内M8煤层范围内进行技改建设的同时，利用延伸至M9煤层的主井，越界进入相邻国有黄家庄煤矿井田内M9煤层，在越界区域布置600m皮带运输巷和回风巷与合法系统联通；同时利用技改前风井（技改后已废弃）作为人员、马匹进出通道兼进风井，于2012年在非法生产区域构成简易通风系统；在风量不足、不具备基本安全生产条件的情况下越界非法生产。据统计，从2012年至事故发生，该区域非法出煤18.7万吨。
    大山煤矿为逃避监管，在一采区1314联络巷与非法生产区域的600m皮带运输巷相连的煤仓绕道中，为设置临时密闭准备了相应材料，并将动力电缆埋入地下进入非法区域；平时打开密闭组织生产，在有关部门检查时迅速将非法生产区域封闭，待检查人员离开后又启封密闭，恢复非法生产；非法生产区域布置的巷道、作业点均未标注在大山煤矿采掘工程平面图等图件上；采掘作业点均未编制作业规程、安全技术措施等；入井检身采取合法区域人员和非法区域人员“两本账”的方式；对非法区域生产系统未进行测风，未安设安全监测监控系统、人员定位系统，也未进行瓦斯抽采；巷道支护采用零星木点柱，绝大多数地段未支护。
    该非法生产区域所用的电力、火工品等均利用矿井一采区技改或生产获得；其煤炭通过非法区域600m皮带巷进入合法区域一采区煤仓，由主井运输皮带运至地面；其排水集中在原废弃老巷形成的水窝，利用潜水泵排至合法区域一采区永久水仓，排出地面。
    事故发生时，非法生产区域内布置有1193采煤工作面，2个掘进工作面（事故时停工）及4个巷采点（矿方命名为马一、马二、马三和马四）。
    采煤工作面采用倾斜长壁后退式采煤，单体液压支柱支护，爆炮落煤。
    发生事故的巷采点区域采用煤电钻打眼、爆破落煤，宽度6至8m，高度平均1.6m（煤层厚度1.6m），零星木点柱支护；分早晚两班作业；未配备特种作业人员，瓦检员、安全员、爆破工均由当班各作业点负责人兼任；采出的煤炭用马车转运到溜子道刮板输送机，再通皮带进入一采区煤仓。
    4个巷采点、2个掘进面分别使用3台2×7.5Kw局部通风机，2台2×5.5Kw局部通风机，1台5.5Kw局部通风机供风。
    二、事故发生经过及抢险救援情况
    （一）事故发生经过
    2013年5月10日晚班，煤矿未组织召开班前会，16时至18时，共60名人员陆续入井，其中M8煤层1182运输巷、回风巷掘进8人，非法区域52人（1193采面22人、巷采点30人）。当班M8煤层掘进工作面由赵和平负责；非法生产区域带班领导是安全负责人张大金，其中：1193采面由李才平负责，巷采点分别由包工头晏华国、陈勇负责。18时许，孙鱼雷入井，换张大金出井吃饭，并负责对巷采点马车转运的煤量进行计量。
    巷采作业区域由晏华国带领14人到马一、马二巷采点作业，陈勇带领14人到马三、马四巷采点作业。18时30分，马三巷采点准备放炮，晏华国将马一、马二巷采点人员撤至安设的局部通风机处，马三巷采点人员撤至马四巷采点口处，马四巷采点未撤出人员，18时40分马三巷采点放炮；19时6分，马四巷巷采点的作业人员试煤电钻时发生瓦斯爆炸，造成马三、马四巷采点10人当场死亡，4人受伤（其中2人在医院抢救无效死亡）；在外面躲炮的晏华国听到马四巷采点有响声且有震动，感觉可能发生事故，便带领工人沿进风巷道撤出；孙鱼雷在马车转运煤场处感觉到里面有震动，就向外跑，到达380m皮带机头处打电话告诉主井口的皮带司机周波波，周波波立即报告了生产矿长秦勇；其余在非法区域作业的38人安全升井。
    （二）事故信息报送情况
    5月10日19时6分，大山煤矿发生瓦斯爆炸事故，煤矿未按规定向有关部门上报事故情况，自行组织救援；22时31分，安顺市应急救援指挥中心值班员接群众电话举报：平坝县乐平镇大山煤矿发生一起严重的瓦斯爆炸事故，已有10人死亡，并有2至3人受伤，22时33分，值班员电话通知平坝县安监局局长罗涛进行核查；罗涛接到电话后立即赶赴现场进行核实，在确定属实后于23时27分，电话向市应急办和省安监局调度中心电话报告了核实情况；5月11日0时30分，安顺市应急救援指挥中心向省安监局调度中心书面报告“该矿确有事故发生，5人受伤”；2时50分，安顺市应急救援指挥中心向省安监局调度中心书面报告“该矿发生瓦斯燃烧事故，10人死亡，5人受伤”。
    （三）抢险救援情况
    事故发生后，生产矿长秦勇立即带人入井组织救援，在煤炭转载点处往里50m处，检查瓦斯浓度5.2%，秦勇组织人将损坏的局部通风机移开，恢复一台局部通风机运转供风、排出事故地点瓦斯，随即进入事故区域救援，在马四巷采点区域沿途发现了4名伤者和7名遇难人员，在马四巷采点迎头10余米处，检查瓦斯浓度超过10%，并看见迎头还有3名遇难人员；由于瓦斯浓度高未进入，于是组织人员将4名伤者救助出井，送往医院治疗。
    接事故报告后，省、市、县三级政府及相关部门人员立即赶赴现场；副省长王江平立即组织省直有关部门、安顺市委、政府和有关单位全力开展抢险救援工作；安顺市矿山救护队于11日0时05分赶到事故现场，11日0时11分组织两个小队分别对事故矿井的M8、M9煤层的作业点进行侦察，在马四巷采区域发现10名遇难人员、5匹死马和1匹活马，11日3时25分侦察结束返回地面向指挥部汇报。11日3时40分，按照指挥部指令由安顺救护队、林东救护大队、安顺华荣救护队入井进行联合救援，于11日6时23分将10名遇难人员全部搬运出井，抢险工作结束。
    三、事故原因及性质
    （一）直接原因
    非法越界开采，通风系统混乱，风量严重不足，无风微风作业，造成事故地点瓦斯积聚，煤电钻失爆产生火花引爆积聚瓦斯，导致事故发生。
    （二）间接原因
    1．大山煤矿无视国家法律法规，越界非法组织生产。
    （1）长期利用合法系统一边技改，一边超出矿界、掠夺式地非法盗采国家煤炭资源，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第八条、《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58号）第二条规定。
    （2）无视矿工生命安全，一面签定保护矿工生命安全承诺书，一面指挥工人在不具备基本安全条件的区域冒险作业，违反了《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58号）第三、七条规定。
    （3）逃避监管、拒不执行监管指令。拒不执行县安监局4月15日的停止非法生产监管指令，采取设置临时密闭、深埋动力电缆、相关矿用图件不标注及工人入井“两本账”等手段来逃避监管，在非法区域组织生产至事故发生，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十四条规定。
    （4）安全管理机构不健全，安全管理混乱。未按规定配齐安全管理人员及特种作业人员，任用无资质人员负责全矿的安全生产管理工作，违反了《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58号）第七条规定；未严格执行“三人联锁”放炮、瓦斯超限停电撤人及电器防爆管理等制度，违章指挥、冒险蛮干，违反了《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58号）第六条规定。
    （5）非法生产系统不具备基本安全生产条件。无设计、无规程，无正规通风设施，未安设安全监测监控系统、人员定位系统及瓦斯抽采系统等基本安全设施，违反了《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全生产监督管理总局令第58号）第二条规定。
    （6）瞒报事故。事故发生后，煤矿未按规定向政府及有关部门报告，蓄意瞒报，盲目自行组织救援，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定。
    2．盘龙树公司管理不规范，对所属矿井监管不到位。
    （1）企业整合工作推进缓慢。未制定完善整合过渡期间矿井与公司的权责及相应的管理制度，集团化管理形同虚设。
    （2）日常管理不到位。对整合过渡期间的大山煤矿管理不力，在知道大山煤矿非法盗采国家煤炭资源后，虽对大山煤矿负责人进行约谈要求煤矿停止非法生产行为，但未采取有效措施制止，也未向有关部门报告。
    3．乐平镇人民政府打非治违工作不到位。
    （1）对大山煤矿技改前的风井在长期不使用的情况下，不调查、不过问，致使该井口成为非法盗采的通道；未认真督促国土所开展巡查工作，对人员和马匹长期出入非法生产失察。
    （2）对安监站的工作管理不到位。未认真督促、检查安监站的工作；安监站机构不健全，监管能力不足，对辖区煤矿监管、执法不到位；2013年4月22日，安监站到大山煤矿核查举报时，发现该矿通往9号煤层老系统的密闭质量不符合规定要求、有出煤迹象，未及时进一步核查。
    （3）未严格落实驻矿安监员制度。镇政府未按照《平坝县煤矿驻矿安监员管理办法》（平安监管字〔2011〕25号）要求，做到1个煤矿至少配备1名驻矿安监员，也未要求驻矿安监员按规定驻矿，导致煤矿安全监督管理缺位。
    4．县国土资源部门对煤炭资源开采监管不到位。
    （1）对黄家庄煤矿多次反映相邻煤矿有越界开采情况虽安排中介机构测量，在未认真、彻底核查的情况下，对中介机构提出的“大山煤矿有越界开采行为”作出了“未查到越界生产证据”的结论；虽定期对矿井开采情况进行动态监测，但对测量结果不分析、不处置，监测工作流于形式。
    （2）对乐平镇国土所巡查工作督促、检查不力。镇国土所未认真履行职责，对老窑及废弃井口巡查工作不认真，未及时发现大山煤矿利用技改前的风井进行越界非法生产。
    5．平坝县工业和经济贸易局（煤炭管理局）煤炭产品准销准运管理不到位。未按要求对矿井煤炭产品的准运准销量进行核定，导致煤矿超能力生产，甚至越界非法生产的煤炭产品得以进入市场销售。
    6．县安监局执法工作不规范，重大隐患跟踪落实不到位。
    （1）2013年4月15日，对大山煤矿进行监管检查中发现该矿存在非法进入M9煤层生产的迹象，下达封闭指令后，未及时进行跟踪落实，也未及时告知国土资源局。
        （2）2013年4月22日安排乐平镇安监站对举报大山煤矿非法生产行为进行核查后，未及时跟踪落实。
    7．平坝县政府打非治违工作存在漏洞。
    （1）全县煤矿安全生产工作连续7年持续稳定，产生麻痹松懈思想，虽对煤矿安全生产工作进行了安排部署，但对煤矿安全生产工作落实情况放松了督促检查。
    （2）对《七条规定》及省政府“保护煤矿矿工生命安全特别行动”宣传贯彻落实力度不够，未严格按照省政府的统一部署，及时对各乡镇、各煤矿企业的宣贯情况进行督查。《七条规定》的要求未得到有效落实，煤矿非法违法生产行为未得到有效打击和遏制，矿工生命安全未得到有效保护。
    （3）未按《省人民政府办公厅关于印发省安全监管局等单位贵州省地方煤矿驻矿安全监管员管理办法的通知》（黔府办发〔2011〕100号）要求，落实一矿一名驻矿安全监管员。
    （4）未督促相关职能部门履行职能职责和强化联合执法机制，对各职能部门工作督促检查不力，致使其未按照职责分工，将“打非治违”的各项工作真正落实到位；各职能部门未形成“打非治违”的联动机制，执法中发现的非法违法生产信息不能及时沟通。
    （5）未认真汲取今年以来我省发生的多起煤矿较重大事故教训，督促相关部门深入现场、有针对性地开展隐患排查治理和“打非治违”工作。
    （三）事故性质
    经调查认定，大山煤矿“5·10”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。