一、事故经过
　　　胜利炼油厂碱渣生物氧化项目，为山东美陵化工设备股份有限公司（美陵中联环境工程公司）（以后简称“美陵公司”）承担的EPC总包和交钥匙工程。2007年5月份开始建设，8月底建成后进行试生产。在试生产过程中，因选材不符合防腐要求，发生管线普遍腐蚀泄漏，我厂要求停止试生产，重新更换耐蚀材质管线。2008年3月26日，不修钢管材到货后重新开始施工。
　　　2008年4月8日上午8：30，美陵公司分包商齐城公司郑××带领任××、崔××、李×，到碱渣生物氧化装置，进行材料机具的准备工作。9时，施工人员开始在防火堤外安全区域预制DN20不锈钢回流管线。10：05左右，因管线对位不合适，郑××安排李×拿扳手到碱渣罐罐顶拆卸已安装的立管法兰螺栓，在拆卸过程中发生了闪爆着火，李×从罐顶摔下，送医院抢救无效后死亡。
　　　二、事故原因
　　　事故发生后，炼油厂配合齐鲁公司和地方安全监察部门对事故现场进行勘察，对当事人进行了调查询问，事故原因分析如下：
　　　直接原因：
　　　1、闪爆罐为轻质混合柴油碱渣罐，试生产因故停止后，车间采取了关闭阀门加盲法兰，进行区域警戒等方式进行了安全隔离。2008年4月7日下午，美陵公司因在罐顶安装管线，随安排施工人员将两个相邻碱渣罐罐顶的放空阀全部打开泄压，并拆掉2个碱渣罐回流线上的盲板。罐内因温差变化和空气对流吸入的空气与轻质混合柴油混合达到爆炸极限，经放空管和拆开的法兰挥发外泄至作业地点。
　　　2、美陵公司分包单位齐城工贸公司施工人员李×，穿着不防静电的化纤衣服，使用非防爆的普通扳手，上罐拆卸碱渣罐罐顶立管法兰螺栓，在拆卸过程中产生火花，引爆罐内爆炸性混合气体，导致碱渣罐发生爆炸着火。
　　　间接原因
　　　1、车间监管监控监护不到位，负有重要管理责任。
　　　生产车间主管领导、工艺人员、设备人员、安全人员，思想麻痹大意，缺乏对项目施工和罐存碱渣危险性的认识，放任总包单位自行管理，放松了对施工人员的现场实时监管。
　　　碱渣项目在停工继续改造期间，车间没有针对项目危险性，制定书面的安全隔离和监控监护方案，没有向总包单位进行详细的技术交底，没有提出明确的安全施工要求。
　　　现场安排的1名安全监护人员，不具备安全监护资格，无法识别危险因素和违章行为，无法担负发现和纠正施工人员违章作业及越界超限行为的安全监护任务。
　　　车间开具的火票不规范，二级火票时间超限，用火部位、作业内容不具体，存在较多填写问题。
　　　2、项目管理不到位。项目主管单位在项目试生产因故停止，需要进一步改造的情况下，没有组织制定详细的书面改造方案，没有安排对罐内存有的汽油碱渣、柴油碱渣等危险化学品，作出安全的处理。
　　　3、施工管理不到位。工程管理部门没有发现总包单位违规分包，备案手续不全、没有进行施工资质确认等情况，也没有要求总包单位制定和落实施工安全方案，施工现场基本处于自行施工、无人监管的状况。
　　　4、安全监管不到位。安全环保部对其总包商进行了资格审查、安全教育，并签定了安全管理协议书，但现场安全监督检查不到位，没有及时发现车间火票办理、安全监护不规范及施工单位违反安全规定的现象。
　　　三、事故教训及防范措施
　　　1、各单位要针对炼油厂当前异常严峻的安全工作形势，保持清醒的头脑，深刻反思生产组织、问题处理、项目管理、施工管理等工作中的存在问题，不能以任务、时间、进度和总包为理由，放松放弃和减弱各专业的安全管理，不能以牺牲安全为代价换取带血的进度和成绩。
　　　2、加强对EPC总包项目安全管理工作的研究和探讨，特别是在现有生产区域实施EPC项目的现场隔离安全管理，防止施工项目对现有生产装置罐区安全生产的影响，保护生产人员和施工人员的安全。
　　　3、加强对承包商，特别是分包商安全管理资格的审查和把关，防止不具备安全管理能力的分包商施工单位和不具备安全知识技能的施工人员，进入生产装置和储存罐区施工作业。车间领导、技术人员，特别岗位人员和安全监护人员，要担负起防止施工人员违章施工和越界超限的重要职责。
　　　4、加强对高风险作业活动的预防管理，要求生产单位和施工单位，在每次高风险作业前，必须制定和评估处理、监护、施工等方案的安全可靠性，并以书面形式向具体作业人员进行方案交底，落实各项安全预防措施和应急处理措施后，才能以作业许可证的形式发出作业指令。
　　　5、加强安全监护人的管理。安全监护人必须由身体和精神健康的合格岗位操作工，并取得厂监护资格证书的人员担任。监护人要掌握相应生产装置部位工艺流程、设备与管道内介质、介质危险特性，作业部位、作业内容。在监护过程中要认真负责、紧盯现场，及时发现和纠正人的不安全行为，消除生产施工现场的不安全状态，杜绝施工人员越界超限行为的发生。
　　　6、严禁在易燃易爆区域使用非防爆工具（含通讯工具），进入易燃易爆区域的岗位人员和施工人员必须穿戴防静电工作服。
　　　7、车间领导、工艺、设备、HSE等火票签发管理人员，要正确履行安全职责、科学规避事故风险。签发火票前，要清楚的了解所属区域内设备、管线内的危险物质名称、危险特性、监控内容、应急预案和作业过程中防范措施。
　　　作业许可证的签发，要严格控制使用等级、使用时限。作业地点要具体到某台设备、某个阀门、某条管线的区段及平面上、空间上的具体位置（如二层平台换202），作业内容要写到施工作业方式+具体作业对象+具体作业部位（如动火修复P101冷却水线）。安全措施选择要有针对性，并逐条落实确认，特别是用火作业要坚持“五信无五不信的”原则。
　　　8、从4月10日起，除经正式验收的检修装置外，原发出的二级火票全部作废，今后的二级用火实行用火申请备案制度。车间在进行二级用火前，必须写出包括项目来源、具体内容，动火设备、部位，区域及环境危险因素、安全监控措施，应急处理措施等内容的用火申请，报安全环保部备案。安全环保部按二级用火监督管理程序，进行首次动火验收检查和施工过程的连续检查。
　　　安全环保部和各车间主任，要加强对作业票证填写原则性的检查，防止擅自降低级别，规范作业许可证填写内容，杜绝不合格不规范作业许可证的发出。
　　　9、一硫磺区域只有一个出入口，在事故状态下 ，人员车辆进出存在重大事故风险的问题，我厂将尽快组织解决。