1、事故经过

2005年1月18日零时15分,由于外线电路进线发生电压波动，导致北京某化工厂聚氯乙烯分厂8万t/a聚合装置B聚合釜搅拌停止、冷却水停供。8万t/a聚合装置当班班长聂某、主操作工龚某、副操作工詹某、巡视工徐某4人在控制室，另1巡视工康某升温;B釜已反应2h 16min;C釜反应结束等待出料。

龚某首先从集散控制系统(DCS)显示器上发现动力设备停电，报告聂某，并让徐某到47#变配电室值班室找人。聂某打电话通知聚氯乙烯分厂调度王某，汇报停电及装置情况。徐某到变配电室，向电修当班班长赵某申请给聚合釜搅拌及循环水泵送电，然后跑到现场B釜处等待搅拌的启动。

聂某见电仍然没有送上，再次跑到变配电室申请送电，然后和康某一起到现场，将B釜的循环水调节阀手动全开，回到控制室，聂某发现B釜压力仍在迅速上升，通知操作工往B釜加稳抗剂，因断电，稳抗系统未能启动，随后又再次去变配电室要求送电，此时王某正在要求赵某与另一名值班电工许某一起送电。由于操作不当，送电未能成功。

聂某见状随即跑回主控室，此时B釜压力已达1.3MPa(正常反应压力1.1MPa)，决定将B釜排气管线阀门打开，向出料槽排气泄压。此时聚氯乙烯分厂值班人员(8万t/a聚合车间副主任)黄某也赶到操作室，见正在排气，便到现场确认，并将步话机交与徐某，让其与控制室保持联系。

当B釜釜压达到1.4MPa，龚某提醒、聂某决定往B釜加入紧急事故终止剂，聂某通知现场巡视工打开氮气钢瓶阀门，现场人员发现钢瓶氮气压力不足，黄某、徐某、康某3人迅速卸下2个旧钢瓶，同时跑到20m远处搬回2个新钢瓶。聂某此时也赶到现场，4人一起将氮气钢瓶换好。聂某迅速跑回控制室，见此时釜压已升到1.6MPa，他立即按下了B釜紧急事故终止剂加入按钮。同时听到了一声巨响。控制室人员迅速躲在DCS操作台下;响声过后，人员跑出控制室，聂某及龚某又返回控制台，按下了A釜、C釜的紧急事故终止剂加入按钮，然后撤离现场。现场人员也迅速撤离了现场。

事故发生后，公司当班调度主任赵某在18日零时44分向119报警，并命令新、老氧氯化装置停止单体输出，关闭相关阀门。当班调度及公司办主任孙健用电话分别通知公司领导，1时5分，公司领导相继到达事故现场，进行指挥。全厂所有装置陆续停车。

事故发生后，企业消防队首先到达火场扑救;接警后，北京市消防总队先后派出18个中队55部车辆270余人到现场进行扑救、控制火势。北京市消防车于1月18日1时3分到达现场。火势于1月18日2时14分被控制。为防止二次爆燃和意外事故发生，对残余物料控制燃烧，对现场装置进行不间断喷淋冷却，残留余火于2005年1月19日6时5分自行熄灭。

2、事故原因

1)直接原因

安全防爆膜破裂后放空管倾倒：

B聚合釜安全防爆膜正常破裂后，大量易燃易爆气体通过放空管向大气排放在喷射反作用力的影响下，放空管急速向后倾倒，喷出的大量易燃易爆气体弥漫在反应釜顶上部空间，由于厂房为半封闭式，影响了气体的扩散;倒下的放空管产生火花，引起空间爆燃，是此次事故的直接原因。

2)间接原因

以下因素导致B聚合釜釜压升高，是安全防爆膜破裂的直接原因，是此次事故的重要间接原因：

(1)紧急事故终止剂没有及时加入;

(2)恢复送电不及时;

(3)因高压氮气压力不足，延误了加入紧急事故终止剂的时间;

(4)制度执行不到位。

3、事故教训及防范措施

为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，该化工厂在全厂范围内要迅速开展以下工作：

1)严格执行安全生产监督管理制度及安全生产责任制，认真贯彻“安全第一、预防为主、全员动手、综合治理”的安全生产方针，以“严、细、实、全、恒”的工作作风切实抓好安全工作，正确协调安全生产与经济效益的关系;

2)进一步提高预防和处置各类突发性事故的能力，完善事故应急预案(含停电、停水、停气等极端恶劣条件)、加强演练;严格工艺规程及岗位操作法的执行，进一步加强对关键装置及重点部位工艺控制的管理;严格执行交接班制、岗位责任制、巡回检查制等工艺技术管理制度;加强职工培训教育，提高员工素质，强化岗位练兵，提高应对意外事故和险情的处理能力。

3)对聚合釜安全防爆膜放空管重新设计，正确安装，确保安全放空;对现有聚合厂房的建筑结构进行审核，拆除原设计的防风墙;重新审定、审核紧急事故终止剂的加入程序，完善其管理制度。

4)加强对电气安全运行专业人员的培训。

5)在公司范围内对放空管的固定方式进行专项普查;对工艺流程进行核实。

6)查找管理上是否存在着空位、缺位。