事件经过：某公司碳化岗位在进行CO2气化反应时，员工江某某开启液体CO2储罐（压力3.0Mpa）出料阀后，接到班长向某某安排去清理合成岗位的地面残存物料，操作工江某某自认为在CO2气化过程中操作经验丰富，不会出现其他情况，而且平时气化时，离开一会也没事，从而造成气化器前端的管线气化压力过高(3.0Mpa)，管线法兰爆开事故（气化管线的压力要求小于1.5 Mpa）。
事件点评：
1.班长向某某指派人员清理物料时，也犯了经验式错误将碳化岗位江某某调出岗位干其他的活，没有安排其他人进行监护；
2.操作工江某某对工艺的危险性缺乏认识，心存侥幸心理，也是造成了此次事故的原因之一
3.气化器及连接管线没有安装安全阀（小于1.5 Mpa）；
4.值班长及岗位员工安全意识淡薄，车间的班组安全培训流于形式；
案例映射：
次案例告诉我们，在工作中做事一定要注意力集中，不分心、不走神，尤其是我们的高温氯化、低温氯化岗位，无论是高温氯化升温还是低温氯化滴加糖浆时，必须认真操作，不干与工作无关的其它事情；严禁出现离岗、脱岗、睡岗的违纪事件发生。我们类似的发生案例有：氯化浓缩高位计量罐补料溢出（糖浆、水）、粗品脱色L01计量罐补料溢出等，在此我们的职工要做到“别人的错误，是我们的经验；而不是自己的错误，成为他人借鉴学习的案例”。