一、事故经过
某生产装置停车检修及更换催化剂期间，于8月17日晚19:30时，在没有分析罐内是否置换合格的情况下，联系检修人员打开异丁醛储罐人孔。打开人孔后，发现罐内有残存物料，车间决定在次日早上处理。8月18日凌晨2时15分左右，异丁醛储罐人孔处发生闪爆，生产主任指挥现场人员处理，封堵人孔。在封堵人孔时，储罐再次发生闪爆，火焰从人孔法兰间隙串出，造成两名烧伤。
二、原因分析
1、直接原因
车间对异丁醛储罐做检修前处理的置换方案有漏洞，置换用介质及方法存在问题，造成罐内液体残留。
2、间接原因
2.1在拆开异丁醛储罐人孔前，没有按检修方案进行取样分析，打开人孔端盖后，罐内残存异丁醛的挥发，与空气中的氧反应，放热，并达到闪爆条件而发生闪爆。
2.2打开人孔后，发现异丁醛储罐内存有异丁醛残液，未及时妥善处理，并在闪爆后采取了错误的封堵人孔的做法。
三、事故教训及防范措施
1、要严密制定罐体清洗置换方案，并严格执行。
2、要加强对员工应急处理能力的训练，加强对员工基础安全知识、装置基本安全知识的培训，使员工掌握装置物料特性，能及时、正确处理突发事件。