事故经过：4月9日，炼油厂润滑油车间检修调合4＃稀释罐，附近有一个3＃法兰管线，需截掉换大小头，在焊接大小头时，旁边保温层内起火。
事故原因： 1、使用不安全设备，保温层内有易燃物。2、T501添加剂易挥发，在墙上、罐壁上留下大量的粉状T501，是可燃物，扩大了火势。3、安全干部管理不到位，现场安全措施没有落实未能发现易燃物。4、安全员素质低责任心差。5、对监护人培训不到位。
防范措施和教训：1、严格落实用火主要安全措施，用火点半径15米内不准有其他可燃物泄漏和暴露。2、在动火时要配备消防设备，以便在发生火灾时能够及时控制火情。3、动火车间安全监督必须到现场监护。4、加强各级人员培训。