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潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查报告

  
评论: 更新日期:2017年07月28日

2014年11月16日18时36分,位于潍坊市寿光市龙源镇的寿光市龙源食品有限公司(以下简称龙源公司)厂房发生重大火灾事故,共造成18人死亡,13人受伤,4000平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁,直接经济损失2666.2万元。

事故发生后,党中央、国务院和省委、省政府高度重视,马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员批示要求,千方百计做好善后工作,救治伤员,安抚家属,安排好其他工人的生活,同时,举一反三,清理安全隐患。姜异康书记、郭树清省长分别作了重要批示,要求全力抢救伤员,妥善处理善后,尽快查清原因,分清责任,严肃问责,吸取教训,防范事故发生。郭树清省长等省领导和省公安、安监、卫生等部门连夜赶赴现场指导救援,并对做好事故抢险救治、舆论引导、事故调查等工作提出要求。公安部、国家安全监管总局也分别派员赶赴现场指导救援、督导事故调查、研究防范措施。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等有关规定,经省政府批准,11月18日,成立了由省政府安委会副主任、省安监局局长李世瑛任组长,省监察厅、公安厅、安监局、总工会和潍坊市人民政府负责同志参加的省政府潍坊市寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请省检察院派员参加,并聘请了消防、制冷、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组,全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)企业概况。

龙源公司于2003年6月11日经寿光市工商局批准注册成立,位于寿光市化龙镇裴岭村,为7名自然人投资控股的民营企业,法定代表人裴九志,注册资本1060万元。经营范围为蔬菜加工、储藏和进出口,主要从事胡萝卜的种植、清洗、包装和出口业务。企业现有固定员工18人,高峰期临时用工达800余人,固定资产5000余万元,年生产能力5000吨,2013年实现销售收入1亿元。该企业于2008年8月2日取得寿光市卫生局核发的《食品卫生认可证》,2010年6月4日取得潍坊市外贸局核发的《对外贸易经营者备案登记表》。

(二)北厂区建筑情况。

1.主厂区功能分区。该公司分南、北两个厂区。北厂区分为东、西两个院落,建于2003年。起火厂区为北厂区东院落。北厂区东院北侧自西向东为制冷机房、5至8号恒温库、设备间和11号、12号恒温库,南侧毗邻搭建一生产车间;院东侧自北向南为13号、14号恒温库,14号恒温库西侧自北向南为冰池和清洗车间,中间有隔扇,北侧与生产车间相连;院西侧为15号恒温库,毗邻东侧为半敞开式的装柜车间,通过两个门洞与生产车间相连。北厂区西院北侧自西向东为1至4号恒温库,南侧毗邻搭建一生产车间,车间南侧有一冰池,车间东北角与东院生产车间相连;院东侧自北向南为9号、10号恒温库,东侧毗邻搭建一生产车间,与北生产车间相连;西侧为四层办公楼。

2.北厂区厂房结构情况。恒温库为单层砖混结构,“人”字形屋顶。屋架为三角铁架梁,屋面为苇簸红瓦,屋顶下设内吊顶。吊顶和墙面均采用聚苯乙烯板内表面直接喷涂10cm厚的聚氨酯泡沫(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,聚氨酯氧指数为22.8%,聚苯乙烯板氧指数为26%),1.8m以下的内墙面采用水泥抹灰。着火的8号恒温库面积为235㎡。北厂区生产车间为单层钢屋架彩钢板搭建的简易车间,墙体是砖混结构,“人”字形屋顶,屋架为三角铁架梁,屋面为彩钢瓦(彩钢瓦中间材质为聚苯乙烯夹芯板,下表面贴铝箔纸),屋顶下设木龙骨和PVC内吊顶,总面积为4190㎡。

3.北厂区东院厂房安全出口及消防设施情况。东院厂房共有安全出口3个,分别是东院北生产车间南墙中部有一耳房,直接与车间相连,耳房南墙设置一个3米宽安全出口直通室外,安全出口上方设置电动铝合金卷帘门;南部偏西位置有两个安全出口通过敞开式装柜车间直通室外。另外,东西两侧各设一个出口,东侧通往冰池,西侧通往西院的生产车间。北厂区(东院、西院)设有消防供水管网、消火栓和灭火器,北厂区共有室外消火栓4个,车间共有室内消火栓10个,消防泵1台,流量30L/S,水池1个,储量约400m3。恒温库内设有应急照明灯,生产车间内无应急照明灯、疏散指示、安全出口指示标志。

4.北厂区厂房配电情况。冷风机电源线路由东院西南角的主配电室引出,沿9号、10号恒温库东墙外侧上方由南向北明敷至东院西北角,接入东院西北角制冷机房内东墙配电柜,用三角铁支架支撑。照明线路、应急照明线路由东院西南角的主配电室引出,敷设走向、位置与冷风机电源线相同。8号恒温库冷风机电源线路由配电柜引出线路,共用一块电流表、一个断路器(德力西DZ47C63)、一个接触器(德力西CDC10-20)、一个热保护(电流调在22A), 用一根4mm2铜线引出,沿5至8号恒温库南墙外部上方自西向东明敷至8号恒温库门口西侧上方,套钢管穿墙引入室内,沿西墙保温层上方由南向北敷设至冷风机电动机处,电缆连接采用并联方式,依次连接四台轴流风机,每台轴流风机都留下3个接线头。该恒温库房电气线路安装敷设不符合《冷库设计规范》(GB50072-2010),热保护设定超过标准值。恒温库存在未使用桥架、槽盒,线路老化等问题。

5.生产工艺流程情况。该工艺流程主要有胡萝卜清洗、预冷(预冷池)、分级(加工车间)、包装(纸箱间)、入库储存(恒温库)。

(三)氨制冷系统情况。

1.制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统,系统主要包括:厂房东西两院中间制冷机房、8号恒温库东侧制冷机房内制冷设备;15个恒温库内冷风机;两组预冷池排管及供液管道和回汽管道。制冷设备包括:4台活塞式制冷压缩机、2台2.25 m3的高压贮氨器、1台蒸发式冷凝器、2台立式冷凝器和2台2.5 m3、1台3.5m3立式低压循环桶等。冷却设备包括:15个恒温库的冷风机、两组预冷池的蒸发排管等。3台立式低压循环桶通过氨泵和供液管道及回汽管道,分别向15个恒温库、两个预冷池供冷,形成相对独立的2个冷却系统。

2.制冷系统在事故发生后的情况。2个冷却系统中, 15个恒温库冷风机和供液、回气管道、两个预冷池排管及4根液氨管道无开放性破口,密封良好。事故发生后,共从氨制冷系统中导出液氨5.26吨。液氨储罐、制冷系统及库房在事故前未发生氨泄漏并参与燃烧和化学爆炸迹象。

(四)劳动用工情况。

龙源公司缴纳社会养老保险的正式员工18人,其余工人均为散工,只在胡萝卜收获的季节上班,流动性较大,工资日结。

(五)特种设备管理及作业人员资质情况。

龙源公司事故厂区共有压力容器(储氨器、立式冷凝器、氨油分离器、集油器、低压循环储液桶)10台及压力管道,均未经正规设计、未经验收检验。公司特种作业人员有制冷工3名,其中2名有制冷作业操作证,1名无制冷作业操作证;电工2名,其中1名有电工作业操作证,1名无电工作业操作证。

(六)项目立项、建设及竣工验收等情况。

经调查,该公司起火车间、恒温库建筑无审批手续。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过。

11月16日18时30分左右,正值公司休息吃饭时间(企业夜班时间为19时),公司员工陆续进入北厂区工作,车间满员人数为140人,当日车间当班人数129人,流水线南北两侧各60余人,正在进行装箱作业,另有1名为不在本车间上班的本厂装卸工,事故发生时正在车间打开水。

11月16日18时36分,龙源公司北厂区生产车间内流水生产线南侧装箱工姚文青发现正对面的8号恒温库顶部起火,火势通过8号恒温库门迅速向车间蔓延,姚文青立即向车间外跑并大声呼喊“着火了”。在车间内工作的员工迅速向东、西两侧逃生,随后火势蔓延至整个车间。逃出车间的员工迅速向企业负责人报告火情,企业组织员工利用厂区消火栓和灭火器进行灭火,并从冰池处营救员工,但火势未得到有效控制。

(二)灭火救援及现场处置情况。

18时41分,寿光市公安消防大队接到报警后,第一时间调集力量赶赴现场处置。潍坊市、寿光市人民政府接到报告后,迅速启动应急预案,潍坊市、寿光市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场,组织调动公安、消防、特警、卫生等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置,先后调集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人员100名、化龙镇机关干部50名、企业专职消防员20名,出动消防车27辆、企业专职消防车3辆、医疗救护车11辆、工程车11辆,共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中,共组织开展了21次现场搜救,经排查确认事故发生时车间当班员工129人,99人逃生,18人死亡(1名装卸工,事故时在车间打水),13人受伤。火灾于当日23时10分被扑灭。

事故发生后,企业制冷工为防止制冷设备损坏、液氨泄漏,佩戴防毒面具进入制冷间,切断了制冷系统电源。事故现场灭火救援结束后,事故现场恒温库、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道过火后弯曲、塌落,火场高温使管道内液氨气化、压力升高(现场检测为0.7MPa,正常运行压力0.2MPa以下)。调查组组织制冷专家和化工专家,制定了液氨回收处置方案,于21日10时开始回收处置制冷系统中的液氨,至21日17时30分,系统中液氨抽移完毕,共抽出液氨5.26吨,全部导出并运送至安全地点。22日下午氨制冷系统中的氨气吸收完毕,并用水进行冲洗。

当地政府已对残留现场的胡萝卜进行了无害化处理,并对事故现场反复消毒杀菌。

(三)善后处理情况。

当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作,共成立18个包保安抚工作组,对18名遇难者家属实行包保帮扶,保持了社会稳定。截止12月29日, 18名遇难者遗体已全部火化,遇难者家属全部离开寿光;13名伤者工伤补助全部发放到位,并全部康复出院。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

龙源公司厂房非法建设,北厂区制冷系统供电线路敷设不规范、系统超负荷运转、线路老化,致使8号恒温库内,沿西墙敷设的冷风机供电线路接头处过热短路,引燃墙面聚氨酯泡沫保温材料。火焰烟雾从8号恒温库门蹿出后,引燃了库门上方的氨管道聚氨酯泡沫保温材料、加工车间吊顶及房顶彩钢板(中间填充物为聚苯乙烯夹芯板)和车间西侧的包装纸箱,火势迅速蔓延。

造成火势迅速蔓延的主要原因:一是恒温库和厂房大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快,聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是恒温库顶层为可燃物苇簸,车间吊顶采用可燃材料PVC。三是车间内有大量包装纸箱,可燃物较多。四是整个车间全部连通,火灾发生后,火势迅速蔓延至整个车间。

造成重大人员伤亡的主要原因:一是起火后,火势从起火部位迅速蔓延,聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面积燃烧,产生高温有毒烟气。二是事故车间为非法建设,无土地、规划、建设等审批手续,厂房未经消防验收备案,车间内逃生通道不符合规定要求,火灾发生时人员无法及时逃生。三是龙源公司未对员工进行安全培训,未组织应急疏散演练,员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二)间接原因。

1.龙源公司安全生产主体责任不落实

(1)着火厂房为非法建筑。该企业非法使用土地、非法建设厂房、未经消防验收擅自投入使用。

(2)存在严重消防安全隐患。着火厂房消防安全疏散通道不符合规定,缺少应急照明,厂房内电气线路老化、敷设不规范,钢结构车间未作防火处理,恒温库内大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保温材料,顶层为可燃苇簸吊顶,车间内吊顶为可燃PVC,车间内纸箱包装物等可燃物较多且占用疏散通道。

(3)安全管理混乱。企业消防安全制度和操作规程不健全,安全工作无专人负责,并因员工流动性大等原因,企业内部管理松散,安全生产和消防安全责任制未得到有效执行和落实。

(4)消防安全意识淡薄。未对员工进行消防安全培训,未组织开展疏散和逃生演练,员工缺乏消防安全知识和逃生自救能力。

2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力

(1)化龙镇派出所贯彻落实消防安全责任制不到位,未认真履行全镇消防安全监管工作的职责;把龙源公司作为“九小场所”进行管理,未将该企业作为劳动密集型农产品加工企业季节性大量临时用工的实际情况,及时上报寿光市消防大队予以重点监管;对龙源公司开展日常消防安全监督检查不到位,重处罚,轻整改,对检查发现的消防安全隐患督促整改不力;对劳动密集型企业组织开展消防演练、宣传教育不够。

(2)寿光市公安消防大队督促指导开展辖区内劳动密集型农产品加工企业火灾隐患排查治理工作不力,未督促龙源公司补办事故厂房相关消防法律手续并列为消防安全重点单位实施重点监管;未认真履行监管职责,对检查中发现龙源公司存在的安全隐患问题下达相关法律文书后,没有按规定予以复查落实,致使安全隐患没有进行整改消除;在指导化龙镇派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入、不细致,双方沟通衔接不到位;未指导化龙镇派出所对龙源公司定期进行消防安全教育培训。

(3)潍坊市公安消防支队督促指导寿光市政府落实消防安全责任制不到位;对消防大队未认真履行监管职责,未能按照规定和程序复查督促企业整改落实问题失察。

3.负有安全生产监管职责部门履行安全生产监管职责不到位

(1)寿光市农业局未认真履行农产品加工行业安全生产主管部门职责。未认真落实“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”、“管生产经营必须管安全”要求,对农业行业安全生产工作重视程度不够,未对龙源公司安全生产进行监督检查,安全生产教育督导不力、指导不到位。

(2)化龙镇安监所贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不力,安全生产工作标准要求不高;日常监督检查不到位,安全生产隐患排查整治不细致,对检查中发现的龙源公司安全生产隐患跟踪督促整改、纠正制止不到位;对寿光市安监局2013年8月检查龙源公司时指出的安全隐患督促整改不力,未按要求上报整改情况。

(3)寿光市安监局贯彻落实上级部署要求不到位,对2013年8月检查龙源公司时指出的安全隐患督促整改不力,综合协调农产品加工行业主管部门履行依法监管责任不力;督促指导化龙镇政府开展安全生产属地监管不到位。

4.国土、建设部门对违法占地和违法建设监管不力、指导督促不到位

(1)寿光市国土资源局履行土地管理责任落实不到位。对龙源公司违法占用土地行为巡查制止、执法检查失职,2007年和2012年对龙源公司违法占地行为处罚时,已发现火灾事故的北厂区东侧违法占地的情况,但未对发生火灾事故的地区进行查处。在历年组织开展的土地矿产卫片执法监督检查、违法违规用地专项整治等专项活动中均未对龙源公司进行查处。对龙源公司违法占地处罚后续整改工作落实不力,在龙源公司非法占地处罚既未落实又未申请法院强制执行情况下,就予以结案,导致火灾事故的厂房违法占地事实仍存在。

(2)寿光市住房和城乡建设局履行建设工程安全生产监督管理职责不到位。对村镇各类工程建设项目的审查、审批工作开展不力,对龙源公司非法建设未组织竣工验收、未办理建筑施工许可等问题失察;对龙源公司未批先建、手续不全厂房长期存在的违法行为失察。

(3)化龙镇裴岭村任由龙源公司非法占用农田违规建设,未及时进行劝阻并向上级政府和有关部门汇报。

5.地方政府安全生产监管职责落实不力

(1)化龙镇政府对辖区企业安全生产、消防安全工作组织领导不到位,对辖区安全隐患排查整治不彻底,对排查中发现的龙源公司存在的安全隐患督促整改不力;安全生产、消防安全工作岗位职责分工不够明晰;组织开展消防安全宣传教育不到位,镇消防安全应急预案可操作性不强,督促企业开展消防应急演练不到位。

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