2014年11月20日14时17分许，东莞市厚街镇珊瑚路107号出租屋（出租屋备案登记号HB11222300005）发生较大火灾，过火面积约51平方米，火灾烧损部分建筑结构及物品一批，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失3150840元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，迅速成立了由市纪委监察局、市安监局、市公安局、市公安消防局、市总工会及厚街镇有关人员参加的厚街镇“11.20”火灾事故调查组，同时邀请市检察院派人参加。事故调查组现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议以及防范和整改措施。现将事故调查的详细情况报告如下：
一、事故发生单位概况
起火建筑为东莞市厚街镇珊瑚路107号出租屋（出租屋备案登记号HB11222300005），为一栋九层钢筋混凝土结构，占地面积401.6平方米，建筑面积约3600平方米。该建筑由南北两部分并墙组成，北侧部分于2002年3月建成，土地及建筑权属人为黄瑞媚（身份证号码：441900197405253545），房屋用途为住宅，房屋所有权性质为私产，土地使用权性质为集体所有。南侧部分于2005年加建成现在的八层建筑与北侧部分连通使用。但是，南侧部分并未办理过任何报建手续。2005年，黄瑞媚以黄仲伟（黄瑞媚之弟，身份证号：441900198401063538）的名义申请补办用地手续。截至目前，申请材料仍在厚街国土分局审核中。
2009年1月，该建筑以黄仲伟为业主向厚街镇出租屋服务管理中心登记备案将该建筑用作出租住宅使用（编号：中心区0413，备案号：HB11222300005）。2013年11月，该建筑又以黄仲伟的名义将住宅租赁给吴宝华（身份证号：34282719681009133X）和张雪梅（身份证号：441900198401063538 ）用作住宿用途。火灾发生时，该建筑一楼和二楼局部为发廊用途，一楼其余部分为出租屋的服务台和过厅，二楼局部为杂物房，三至八楼为住宅房间，九楼为杂物房。
二、事故发生经过和事故救援情况
2014年11月20日14时17分许，东莞市公安消防局指挥中心接到报警：东莞市厚街镇珊瑚路公寓（出租屋，编号：中心区0413，备案号HB11222300005）五楼发生火灾。接到报警后，指挥中心立即调派厚街消防大队立即出动8台消防车、大中队及专职队共35名指战员赶赴现场扑救。消防人员到达现场后采取边救人、边灭火的战术措施，组织力量沿楼梯铺设水带内攻灭火救人。根据现场指挥员反馈情况，指挥中心迅速增调虎门中队、特勤一中队、南城中队、大岭山中队、特勤二中队、沙田专职队、道滘专职队前往增援，东莞市公安消防局全勤指挥部遂行出动，先后调集8个中队、23辆消防车、127名消防官兵赶赴现场救援。15时20分许，明火基本扑灭。救援人员在建筑外侧利用三节拉梯营救被困人员，先后营救出被困人员11名。搜救组在6楼抢救出1名被困人员，在7楼抢救出2名被困人员，在天台抢救出2名被困人员，并交给现场120救助，其中3人抢救无效死亡，1人轻伤住院。
火灾发生后，省、市领导高度重视，迅速组织开展火灾扑救、善后处理、事故调查和火灾防控等工作。省、市领导及相关部门负责人亲临火灾现场，指导事故调查处理工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起火灾事故过火面积51平方米，火灾烧损部分建筑结构及物品一批，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失3150840元（其中直接财产损失20840元）。
（一）死亡人员名单
1、陈梓俊，22岁，男，身份证：441900199206093533，东莞市厚街镇新塘村人，该出租屋713房租客。
2、王淑雯，22岁，女，身份证：441900199203123565，东莞市厚街镇涌口人，该出租屋713房租客。
3、李祥龙，32岁，男，身份证：230102198205242116，黑龙江省哈尔滨人，该出租屋701房租客。
（二）受伤人员名单
1、洪曼华，21岁，女，广东省汕头市人，该出租屋808房租客。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生原因
根据《东莞市厚街镇“11.20”较大火灾事故技术组调查报告》，认定该起火灾起火原因是：出租屋五楼501房西北角处电气线路故障引燃可燃物所致。
（二）相关责任单位、人员履行职责情况
1、出租屋管理者未及时组织住户疏散。在火灾发生后，二手房东吴宝华打开起火房间的房门查看火灾源头时，发现有大量烟气冒出，但其没有将房门关闭，导致火势及烟气迅速向建筑物内蔓延。吴宝华未能及时通知、组织楼内住户疏散，以致部分住户错过了逃生时机。吴宝华在出租屋内的疏散通道、楼梯间堆放大量床垫、地毯、自行车等杂物，其中部分为可燃物，既增加了火灾荷载，又影响人员疏散。火灾发生后，产生了大量高温有毒烟气，加速火势蔓延。
2、起火建筑存在违建情况。起火建筑由南北两部分并墙组成，具体情况如下：（1）出租屋北侧部分于1999年取得《建设工程规划许可证》（编号：97-02-0042）和《民房住宅工程施工执照》（厚街镇私建施字[1999]第647号），于2002年建成并办理了工程验收，取得了《民房住宅工程竣工验收证书》（厚街镇民验证字第1999-647号），不属于违章建筑。（2）出租屋南侧部分于2004年加建，但该部分并未办理过任何报建手续。2005年黄瑞媚以黄仲伟的名义申请补办用地手续，目前为止申请材料仍在审核中，尚未取得用地许可。南侧部分属于违章建筑。
3、属地职能部门消防安全责任制落实不到位。经查，厚街镇于2009年将厚街社区和珊美社区部分区域划分出来成立中心区。从2014年起，中心区的消防工作主要由中心区综管办负责。中心区综管办在消防安全属地管理上存在管理混论，日常消防监督检查不力的问题。在近期多次消防隐患排查整治专项行动中，虽有按照市的要求与辖区内单位签订消防安全责任书，建立较为规范的档案和台账制度，但是日常巡查工作中存在漏洞和死角，检查不够认真细致，对出现的重大消防安全隐患疏于排查。另一方面，中心区综管办虽发现该出租屋登记出租面积与实际不相符要求重新申报，但发出整改通知书后没有及时复查，复查工作不到位。厚街镇新莞人中心作为中心区综管办的直接管理部门，日常督查监管工作不到位。综上，厚街镇新莞人中心和中心区综管办存在属地监管失察的问题。
4、厚街镇火灾隐患整治办对出租屋消防隐患排查和整治工作不到位。经查，厚街镇火灾隐患整治办作为镇一级负责出租屋消防安全隐患整治和日常监督工作的职能部门，存在巡查不到位，工作不主动等情况，也未到火灾事故单位开展相关检查。特别是对中心区的“三小”场所和出租屋消防安全隐患巡查，厚街镇火灾隐患整治办存在分工不明、责任不清的情况，仅以口头通知方式确定督导巡查人员等问题。
5、厚街镇公安分局、厚街派出所消防安全检查工作落实力度不足。调查发现，厚街派出所曾于2014年10月9日检查发现事故单位部分灭火器过期的问题，当即填写《日常消防监督检查记录》，责令吴宝华限期整改，并发出《责令整改通知书》。2014年10月15日，警区副警长进行复查并记录。厚街派出所虽有进行巡查和复查，但是对于出租屋内违反消防安全规定，在疏散通道、楼梯间堆放易燃杂物等重大安全隐患却没有发现和纠正，属日常巡查不到位。厚街派出所辖区内继2013年11月20日发生较大火灾事故相隔仅一年时间再次发生火灾事故，厚街镇公安分局作为上级部门，对厚街派出所消防安全检查工作督促落实不足。
（三）事故性质认定
经事故调查组认定，该事故为一起非生产经营性较大火灾责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中国共产党纪律处分条例》、《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》等有关规定，建议对厚街镇“11.20”较大火灾事故有关责任人员及单位作出如下处理建议：
（一）建议给予党纪处分人员情况
1、徐伟建，男，1978年1月出生，中共党员，身份证号码：441427197801302719，于2010年10月至今任厚街镇火灾隐患整治办公室副主任，主要负责组织辖区出租屋消防安全隐患日常巡查和整治工作。徐伟建作为厚街镇火灾隐患整治办副主任，未能有效督促、指导厚街镇新莞人服务管理中心、中心区出租屋安全消防综合管理办公室规范出租屋日常巡查和隐患整改工作，对本次事故发生负有主要领导责任。2013年11月20日，厚街镇珊美社区熊猫电脑店发生较大火灾事故，徐伟建作为厚街镇火灾隐患整治办副主任未能有效督促、指导珊美社区规范“三小”场所日常巡查、台账管理和隐患整改工作，对日常消防巡查监督管理工作不到位，其行为已构成失职错误，于2014年12月1日给予其党内严重警告处分。综合上述情况，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予徐伟建留党察看一年处分。
2、林伟权，男，1982年9月出生，中共党员，身份证号码：441900198209093518,2011年12月至今任厚街镇新莞人服务管理中心主任，负责管理中心的全面工作。厚街镇新莞人服务管理中心负有对辖区内出租屋实施消防安全检查，督促出租人和承租人落实消防安全措施、消除消防安全隐患的职责。林伟权作为厚街镇新莞人服务管理中心出租屋消防隐患整治的主要负责人，组织开展消防安全管理工作不力，未能督促下级做好隐患排查整治工作，对事故单位重大消防隐患失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予林伟权党内严重警告处分。
3、方贺成，男，1963年12月出生，中共党员，身份证号码：442527196312013512。2011年5月起任厚街镇新莞人服务管理中心副主任，分管出租屋消防巡查方面工作。方贺成作为厚街镇新莞人服务管理中心出租屋消防隐患整治的分管领导，组织开展消防安全管理工作不力，未能督促下级做好隐患排查整治工作，对事故单位重大消防隐患失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予方贺成党内严重警告处分。
4、方伟锋，男，1979年10月出生，中共党员，身份证号码：41900197910093511,2014年8月起任厚街镇中心区出租屋安全消防综合管理办公室主任，负责中心区综管办的全面工作。方伟锋作为厚街镇新莞人服务管理中心业务股股长，兼任中心区综管办主任，未能督促综管办工作人员开展出租屋消防巡查工作，做好排查整治工作，对事故单位重大消防隐患失察，对事故发生负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予方伟锋党内严重警告处分。
5、王灿辉，男，1978年2月出生，中共党员，身份证号码：441900197802113511,2011年4月至今任厚街镇公安分局厚街派出所副所长，分管派出所辖区内消防安全检查工作。王灿辉作为分管辖区内消防安全检查工作的副所长，未能有效督促下属做好出租屋消防检查工作和消防隐患整改工作，对事故发生负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予王灿辉党内警告处分。
6、王建勋，男，1979年9月出生，中共党员，身份证号码：441900197909023516,2014年9月至今担任厚街派出所消防专职民警，负责辖区的日常消防巡查工作。王建勋作为负责消防检查工作的民警，日常巡查中没有发现事故单位内违反消防规定在疏散通道及楼梯间堆放易燃杂物，对事故发生负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予王建勋党内严重警告处分。
7、陈国权，男，1972年7月出生，中共党员，身份证号码：320911197207222810,2013年7月至今担任厚街派出所竹溪警务区责任民警，负责该警务区内的消防工作。陈国权作为责任民警，虽对火灾事发出租屋进行了巡查，但并未及时发现出租屋内违反消防相关规定在疏散通道及楼梯间堆放易燃杂物，对事故发生负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予陈国权党内严重警告处分。
8、黄仲伟，男，1984年1月出生，中共党员，身份证号码：441900198401063538,2004年1月至2006年12月任厚街镇规划建设办民房小组副组长，2006年至今历任厚街镇城市综合管理分局办事员、科员、副局长。根据现行土地规划、建筑等方面法律法规及我市有关城市综合管理办法等明确规定，违法、违章建筑要责令停建、拆除。经查，在2005年补办地籍调查时黄仲伟已经知道黄瑞媚以其名义补办用地手续，以及事故发生出租屋南侧部分属于违章建筑的情况。综合黄仲伟的工作履历看，其于2004年至2007年担任厚街镇规划建设办民房小组副组长，负责审批厚街镇民宅的报建审批和验收工作；2008年至今担任厚街镇综合执法分局副局长，负责镇内违章建筑查处等。黄仲伟曾担任相关职能部门的领导岗位，理应清楚有关建筑方面的规定及流程，但其没有主动对起火建筑采取相应处理措施或补办相关手续。2009年1月，珊瑚路107号出租屋以黄仲伟为业主向厚街镇出租屋服务管理中心登记备案，登记出租面积150平方米，但实际面积约为3600平方米。2014年10月20日，厚街镇新莞人服务管理中心向业主黄仲伟发出整改通知书，要求其在2014年10月20日前就实际出租面积与办证面积不符进行改正，但黄仲伟一直未就此问题进行整改。综上，黄仲伟有妨害社会管理秩序的行为，情节较重，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百七十四条，建议给予黄仲伟党内警告处分。
（二）建议作其他处理的人员和单位
1、建议责令厚街镇副镇长方沛林（分管厚街镇消防工作）和厚街镇公安分局副局长李斌（分管厚街镇各派出所消防工作）作出书面检讨，由市纪委对其进行诫勉谈话。
2、建议责令厚街镇政府向市政府作出书面检讨；厚街镇消防安全委员会向市消防安全委员会作出书面检讨。
3、建议厚街镇政府对中心区综管办工作人员林灿辉、方任均、林润祥（均为聘用人员）作适当处理。
4、建议厚街镇消防安全委员会对该镇火灾隐患整治办公室工作人员朱建如（聘用人员）作适当处理。
六、事故防范和整改措施
（一）进一步落实消防安全工作责任制。厚街镇“11.20”较大火灾事故造成三死一伤，是继2013年发生在同一辖区、相距不足100米、造成四死两伤的“11.20”熊猫电脑店较大火灾事故后的又一较大责任事故。由此可见厚街镇落实消防安全工作责任制仍然不足。厚街镇要严格按照市政府建立、健全消防安全监管长效机制的要求，进一步落实消防安全工作责任制。要深化社会化消防工作进程，明确各级消防安全工作责任，一级抓一级，层层抓落实；各级领导干部要依法履行管理职责，形成齐抓共管的局面。要明确各消防安全职能单位工作责任，有效履行消防监管职责，加强消防安全专项治理，督促整改火灾隐患。在日常消防安全巡查上，公安消防机关、公安派出所、镇消防隐患整治办等职能部门要进一步理顺工作关系，加强协作配合，充分发挥部门优势，形成工作合力，切实加强消防安全横向到边、纵向到底的“网格化”管理，继续扩大消防管理覆盖面；各社区要落实属地管理责任，把消防安全作为一项常态性工作抓紧、抓实，主要负责人带头落实，两委干部积极部署；各生产经营单位要落实消防安全主体责任，完善内部消防安全管理机制，规范和加强自身的消防安全管理。
（二）进一步加强消防隐患排查整治力度。厚街镇政府要认真吸取教训，要严格按照市消防安全委员会东消安委办[2010]8号文件要求，健全机构、配强人员，督促各社区落实“五个基本”的要求，建立火灾隐患排查整治的长效机制。公安消防机关、公安派出所、镇消防隐患整治办、镇新莞人服务管理中心对发现的火灾隐患及消防违法行为，要及时督促整改，杜绝带险经营、使用，对不服管理、拒不整改、拒不整理的单位、个人要从严处置，依法采取各种强制处罚手段强化执法效果。特别是公安派出所、镇新莞人服务管理中心要认真吸取本次事故教训，与各社区组织开展对出租屋的消防安全隐患整治，进一步加强排查力度。
（三）进一步加强消防安全宣传教育。厚街镇“11.20”较大火灾事故的发生，暴露出巡查人员业务能力不强，事发单位安全意识淡薄，个别住户安全逃生意识差的问题。厚街镇要加强消防巡查人员的业务培训，组织学习消防隐患整改标准，提高发现消防安全隐患的能力，切实增强业务技能和业务水平。要进一步督促各生产经营单位落实消防安全培训工作，使从业人员熟悉防火措施。要在全镇范围内大力开展消防安全培训，结合消防宣传“五进”活动，认真组织群众了解消防安全知识，普及防火灭火常识和逃生自救技能。要进一步加大消防培训宣传力度，提高消防安全意识和逃生技能，要深入对此次事故进行报道，深入剖析事故原因及其中教训，教育广大群众提高消防安全意识，实际掌握安全逃生技能。