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东莞市大朗镇“8·14”较大火灾事故调查报告

  
评论: 更新日期:2017年07月22日

2016年8月14日4时51分许,东莞市大朗镇巷头社区富康北路4巷15号一出租屋(局部工商登记为东莞大朗宏贸针织时装厂)发生一起较大火灾事故,过火面积约150平方米,火灾烧损部分建筑结构、生产设备、半成品、成品及物品一批,造成9人死亡、2人重伤,直接经济损失8650090.27元(直接财产损失982560元,善后费用7667530.27元)。
事故发生后,省委常委、常务副省长徐少华,副省长李春生、袁宝成作出专门批示。省公安厅党委副书记、常务副厅长李庆雄,省消防总队政委陈国祥,省安监局副局长周永庆,市委书记吕业升,市委副书记、市长梁维东等省市领导亲临现场指导。市人民政府迅速召开现场会,成立六个工作小组,全力做好事故处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,东莞市政府迅速成立了由温颂钧副秘书长为组长,市纪委监察局、市安监局、市公安局、市公安消防局、市总工会、市检察院及大朗镇政府有关人员参加的东莞市大朗镇“8.14”较大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证,基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)起火建筑基本情况
起火建筑位于东莞市大朗镇巷头社区富康北路4巷15号一出租屋(备案号:HB04110300742),由陈敏伦于2001年12月向大朗镇政府申办报建手续并经同意后建设(报建编号为C200108169), 符合当地土地利用总体规划,地类为村庄建设用地,未办理用地手续。2010年2月,陈海叨从陈敏伦手中购买该出租屋(已在巷头社区备案),并继续租给李坤国(台湾籍)经营东莞市大朗宏贸针织时装厂(企业注册号:441900603358168,法定代表人:李忠琴)。该出租屋1至5楼为钢筋混凝土结构,6楼(天面层)为搭建铁皮房,占地面积150平方米,建筑面积750平方米。1、3、4楼为车间(其中3、4楼为24小时生产的车间),2、5和6楼(天面层)为宿舍,其中2楼为经营者一家居住和办公使用,5楼对外出租给他人居住,6楼(天面层)供员工居住使用。
(二)事故伤亡情况及直接经济损失
该起火灾事故过火面积约150平方米,火灾烧损部分建筑结构、生产设备、半成品、成品及物品一批,造成9人死亡、2人重伤,直接经济损失8650090.27元,属较大火灾事故。
二、事故发生经过和救援情况
(一)事故发生经过
2016年8月14日凌晨,张祯祯在富康北5巷14号富利达服饰厂一楼进行打包出货,4时50分许,张祯祯突然看到斜对面富康北4巷15号(即起火建筑)一楼后面排风口冒浓烟,并且发出“吱吱吱”的声音,当时张祯祯立即用手机拔打119报火警,接着拨打110报警。在报警的同时,听到该楼房二楼有人叫“救命”。此时周边的群众也发现起火,都积极报警和参与救人,但由于火势和浓烟过大,无法扑灭大火。
(二)应急救援情况
8月14日4时51分许,东莞市公安消防局指挥中心接到报警称大朗镇巷头社区富康北路4巷一出租屋发生火灾,先后调派大朗中队、特勤一中队、寮步中队、寮步专职队、松山湖中队、大岭山中队、常平中队、黄江专职队等共18辆消防车、90名指战员到场处置,市公安消防局局长苏炜龙、政委李凌率全勤指挥部遂行出动。4时56分,大朗中队6台消防车(3台泡沫水罐车、1台抢险救援车、1台多功能主战车、1台云梯车)、25名指战员到达现场。据周边群众反映,1名被困人员通过2楼北面逃生窗自行跳楼逃生,1名被困人员通过3楼出货窗口跳楼逃生。消防官兵侦察发现着火建筑内存放大量毛织物品,火势已处于猛烈燃烧状态并伴有声响,其中1楼已完全被大火笼罩,南面楼梯口不断有浓烟及火苗冒出。消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则,现场分为灭火组和搜救组。灭火组出水枪对一楼进行灭火,对着火建筑进行冷却,防止火势向周边蔓延,5时25分,明火被扑灭,但现场燃烧后的毛织物品产生大量的浓烟,现场温度高达约100℃。搜救组同时对着火建筑一楼的卷帘门和楼梯通道进行破拆,第一时间打开救援通道,同时利用拉梯和云梯车对楼上被困人员开展救援,通过破拆防盗网和房间门等方式,先后从楼上抢救出12名被困人员,并立即送往医院进行救治。14名被困人员(含跳楼逃生)中,9人因伤情过重经全力抢救无效后死亡,2人重伤在监护治疗,3人经检查未受伤。
(三)应急救援评估
消防官兵到达现场后,现场已处于猛烈燃烧阶段,救援环境复杂。消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则,战术运用合理、现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力,成功扑灭大火,疏散周边群众,避免了火灾事故的进一步扩大和次生灾害。经评估,本次事故救援处置行动成功。
三、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,对事故现场进行详细的内外围反复勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
(一)事故直接原因
1、排除纵火引起火灾的可能性。根据东莞市公安局和东莞市公安局大朗分局调查走访情况、视频监控和现场勘验情况,排除纵火刑事犯罪的嫌疑。
2、排除自燃、遗留火种引起火灾的可能性。经调查起火部位处没有点蚊香或存放自燃类物品;火灾现场无阴燃起火痕迹特征,排除自燃、吸烟和遗留火种引起火灾因素。
3、排除雷击引起火灾的可能性。发生火灾时,东莞市大朗巷头区域无雷电现象发生。
4、经现场勘验、调查询问、物证鉴定,认定起火原因为东莞大朗宏贸针织时装厂一楼夹层东北角处电线短路引燃周围可燃物所致,依据如下:
(1)经现场勘验,起火点处有电线经过,电线上发现有熔痕,提取该熔痕经广东震华痕迹司法鉴定所鉴定(粤震司法鉴定所〔2016〕痕鉴定第157号),电线熔痕(2号检材)为一次短路形成电熔痕,具备引起火灾的条件。
(2)起火点处有大量可燃物,具备电线短路引发火灾的条件。
(3)现场勘查发现:东莞大朗宏贸针织时装厂生产区域中部烧损最重,并形成以此为中心向四周递减的烧损痕迹。
综上所述,根据现场勘验痕迹、证人证言、司法鉴定结论等证据,认定该起火灾起火原因是:东莞大朗宏贸针织时装厂一楼夹层东北角处电线短路引燃周围可燃物所致。
(二)相关责任单位、人员履行职责情况
大朗“8.14”较大火灾事故,造成严重的社会不良影响。2015年、2016年,大朗镇巷头社区连续两年被东莞市政府列为“火灾隐患重点整治地区”进行挂牌督办,大朗镇也采取了一系列的整治措施,但仍未能有效遏制火灾事故的发生,存在落实消防安全责任不到位,日常巡查排查不到位,规范消防监督执法不到位,消防宣传教育培训不到位的问题。
1、起火建筑存在较大消防安全隐患。从起火建筑使用情况来看,属于出租、生产、储存、居住为一体的多种用途建筑;东莞大朗宏贸针织时装厂生产经营区域与楼梯未按规定进行防火、防烟分隔;生产区域与楼梯间相连处的门使用普通门,不符合有关规定;窗户上均设置了防盗网,部分窗户未开设逃生窗;6楼(天面层)搭建了铁皮房,改变了建筑格局。火灾发生后,大量有毒烟气迅速扩散到楼梯、楼上房间及天面,导致人员吸入有毒烟气,造成逃生自救困难。
2、工厂经营者消防意识淡薄,消防管理混乱。建筑内电气线路乱接乱拉,部分线路老化;简易喷淋、灭火器等消防设施配备严重不足,且简易喷淋管道内没有水。火灾发生时,简易喷淋没有发挥作用,造成火灾蔓延迅速。生产区域、住宿区域、疏散楼梯堆放大量毛织品等杂物,既增加了火灾荷载,又影响了人员疏散。火灾发生后,产生大量高温有毒烟气,导致人员吸入有毒烟气死亡。
3、属地职能部门消防安全责任制落实不到位。经营者擅自更改建筑使用性质,未按要求配齐建筑消防设施且维护保养不到位,三楼以上未配逃生软梯而致人跳楼受伤,简易喷淋因高位水箱水量不足无法有效控制火势,硬隔离防火门因天热未关闭造成毒烟蔓延,楼顶加盖违章简易房造成逃生障碍。巷头社区消防巡查服务队曾于2007年、2009年、2013年对事故所在出租屋进行巡查,并发现消防隐患,但没有责令该出租屋经营者、房东彻底整改,工作台账混乱,事后也没有及时复查,复查工作不到位。巷头社区消防巡查服务队作为巷头社区“三小”场所、出租屋消防安全管理的属地职能部门,消防安全监管工作的主体责任落实不到位,存在属地监管失察的问题。
4、大朗镇火灾隐患整治办对“三小”场所、出租屋消防隐患排查和整治工作不到位。按照相关文件规定,大朗镇火灾隐患整治办主要负责辖区“三小”场所和出租屋消防隐患排查和整治,履行对“三小”场所、出租屋消防安全审查、监督、宣传的职责,主要工作任务为:一是每月必须对责任片区的村(社区)消防巡查服务队开展消防隐患排查工作进行检查、业务培训和技术指导。二是必须对责任片区的“三小”场所、出租屋进行巡查,每人每年不少于600家(次)。经查,大朗镇火灾隐患整治办作为镇一级负责“三小”场所、出租屋消防安全隐患整治和日常监督工作的职能部门,针对大朗镇火灾隐患重点地区巷头社区的隐患整治工作,存在分工不明、责任不清的情况,没有及时督促巷头社区消防巡查服务队对辖区内“三小”场所、出租屋的消防隐患进行巡查和整改,事故场所虽被纳入当地消防安全网格化监管,但没有按照规定对其进行网格化检查,以致经营业主私自更改建筑使用性质而未被发现。对辖区内从业人员的培训不到位,以致逃生不及时、不正确,造成较大人员伤亡。
5、大朗派出所巷头警务区消防安全检查工作落实力度不足。根据相关规定,大朗派出所负责对辖区单位消防安全进行日常监督检查,从2010年开始,大朗派出所每年制定《大朗派出所消防三定实施方案》、《消防工作方案》,明确“三小”场所、出租屋为派出所消防监督检查的对象,由各警务区按照20%的比例对“三小”场所、出租屋进行消防抽查。经调查,巷头警务区警长曾于2014年12月份,2015年9月、12月安排人员检查过该栋出租屋,了解到该出租屋还用作加工毛衣的作坊,但在随后多次组织的抽查行动中一直没有对该栋出租屋进行消防监督的抽查,对该出租屋存在生产、储存、居住为一体的问题,没有及时落实消防监管措施。

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