【案例简述】
2005年3月19日21时25分，某电厂汽机运行三班2号汽轮机主值班员发现2号汽轮机油箱油位由－150mm迅速下降到－172mm，立即报告班长，班长派另一主值班员检查泄漏点，同时报告值长、分场主任和生产副厂长。21时30分检查发现2号汽轮机主油泵出口至1级注油器连接管道的法兰泄漏，班长根据油位急剧下降情况，请示值长于21时32分命令打闸停机。21时34分泄漏处附近冒烟起火；值长在组织人力进行扑救的同时随即命令锅炉班长将1号锅炉停止运行，汽机班长、电气班长将1号机组打闸停机与系统解列，并报市消防火警。21时45分消防人员进入厂房进行灭火，22时45分将火扑灭。机炉DCS部分控制电缆、模块烧损。
【案例评析】
对2号汽轮机主油泵出口至1段注油器连接管道的法兰进行解体检查，发现该法兰垫为橡皮垫（橡皮垫外径为110mm，内径45mm），像皮垫已严重损坏和老化，占橡皮垫总面积约1/4的部分被油喷出，已不存在。
通过对烧损的电缆进行检查，发现电缆的防火措施存在不足。进入控制室的电缆过于集中穿入，客观上给封堵带来困难，封堵后电缆之间仍有缝隙，同时也未采取其他补救措施，如在重要部位未涂刷防火涂料。
1．违反有关规定，错误使用法兰垫（橡皮垫）是导致漏油的直接原因。
2．漏点附近是主蒸汽管道及有关热体，特别是自动主汽门后的压力表管及一次门被确认是着火起始点，是此次事故的间接原因。
3．电缆孔洞封堵及防火措施存在不足。
4．运行人员对漏油发现不及时，且发现漏油后没有果断采取停机等措施。
5．在防止油管道泄漏方面，一是禁止使用胶皮（含耐油胶皮）、塑料作为法兰、阀门接合面的垫料，要采用厚度小于1.5mm的隔电纸、青壳纸或其他耐油、耐热垫料，以减少接合面缝隙，并且在附近着火时垫料不致于迅速熔化失效；二是尽量减少油管道的法兰连接方式，改用焊接以减少泄漏点；三是对小直径压力油管（特别是高压油管）、表管采取防振、防磨措施，加大薄弱部位（与箱体等连接部位）的强度（如局部改用厚壁管），以防止振动疲劳或磨损断裂引起高压油喷出着火。有的大型机组在制造设计中尽可能把高压油管套装在低压油管道内，这种布置对防止高压油管道泄漏喷油着火是很有效的。此外，对油管道材质和焊接质量也应定期检验、监督，防止长时期运行产生缺陷隐患，运行中断裂漏油。
6．在压力油管道（含润滑油压力管道）系统中，禁止使用铸铁阀门，以防止爆裂漏油着火。
7．在油管道泄漏点处和附近高温管道、热体保温层外加装铁皮护罩，防止万一漏出的油直接与热体接触起火 。
8．提高轴瓦、油档以及前箱接合面的检修质量，保持轴瓦、前箱不漏油，发生轴瓦、前箱等处漏油缺陷后要及时消除缺陷；在消除前要加强清理漏出的油，防止流到下部高温管道、热体上或渗入保温材料中引起冒烟着火。
9．汽轮机油系统特别是高压油系统漏油起火时，若火势较大或者是必须停机才能处理的缺陷，应果断停机处理，而且应该由主值班员、班长在现场判断处理，不要层层请示汇报，延误时机、扩大火灾。
10．汽轮机油系统火灾威胁到主油箱时，应打开事故排油门，将油排入地下事故油坑，事故排油门的位置应与主油箱保持5m以上的距离，并且要有两个可以接近的通道。事故排油的速度，要在统一指挥下，根据火势发展并兼顾停机中轴瓦的润滑用油量，恰当地掌握。
汽动给水泵油系统的防火措施和汽轮机油系统一样，只是设备系统小一些，但往往对小汽轮机油系统防火有所忽视，以致这方面的火灾较为频繁。
【案例警示】
1．此次事故暴露出电厂对国家电力公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》贯彻不力，没有真正落实到位。国家电力公司“二十五项重点要求”中明确规定油系统法兰禁止使用“塑料垫、橡皮垫（含耐油橡皮垫）”，而引发此事故的直接原因就是错误使用了橡皮垫，埋下了事故隐患。
2．缺陷发现不及时，处理事故不够果断。
（1）21时25分主值班员发现油位由正常的－150mm下降至－172mm，并报告班长，油位降低22mm需要一定时间，随后班长派人检查，21时30分发现漏油点，中间又用了5分钟。从发现油位下降到找到漏泄点，时间过长。
（2）发现漏油点后，没有采取果断措施立即停机，而是进行处理，在处理无效的情况下紧急停机，表现不够果断，延误了事故处理时间。
（3）消防知识培训、定期消防演习工作存在不足。对火灾扑救组织不力，现场指挥忙乱，现场生产人员在火灾扑救方法、经验上、灭火器材的使用上均存在一定的差距。
汽轮机的润滑油系统和液压调节系统的高低压油管道大部分布置在高温管道、热体附近，一旦油管道特别是高压油管道泄漏，压力油喷到高温管道、热体上即会引起着火，并且火势发展很快，20世纪70年代中期国内多次发生汽轮机油系统重大火灾事故，因此在汽轮机油系统防火方面应采取前述主要措施。