【案例简述】

某电厂4号机组为330MW 燃煤机组，投产日期为2003年12月31日。2010年3月9日，某塑料厂经议标与电厂签订了《电厂4号炉A/E原煤仓衬板更换工程合同书》，并签署了《安全文明生产管理协议》。

3月8日下午，施工队队长李某带领本厂劳务工尚甲、尚乙、尚丙、尚丁、尚戊、马某、尚己、吕某8名人员进入作业现场开始作业，前期施工比较顺利。

2010年3月16日上午，尚甲给所有人员安排完工作，指定人员将煤仓底部聚乙烯板切割碎屑清理后，继续进行更换衬板工作。11时左右李某连接电焊机电源,准备下一步焊接原煤仓沉头螺钉，焊工马某调试电焊机后，由施工队队长李某看管现场的工具及器材，尚甲带其他人员约11时30分出厂吃饭，12时30分施工人员饭后返回现场，由尚甲组织继续作业，李某去吃饭。原煤仓直筒部分高8米,直径8米；双曲线部分高8米,底部直径92公分。衬板为20毫米厚的超高分子量聚乙烯板。当时, 尚甲、尚乙、尚丙、马某等4人负责在仓内作业，尚丁、吕某2人在仓体外架板上紧固螺栓，尚己和尚戊2人负责备料和运料工作。13时30分左右，煤仓外施工人员听到仓内有人喊“着火了”，仓外施工人员尚丁看到煤仓底部入孔处有大量烟火，随即煤仓外的尚丁、尚己等4人开始自救。由于使用消防器材不熟练，加之仓内架杆、架板是竹木结构，火势越来越大，约13时55分,自救失败,随即吕俊伟向值班经警报告着火了，值班经警李经兴立即报了本厂火警。13时58分，电厂立即组织本单位消防等人员进行救援，现场火势较大，救援条件受限，经多方努力，16时左右将煤仓内火扑灭，为了便于救人，救援人员对原煤仓底部入口边缘进行切割，使入口扩大，19时许，将煤仓内施工的尚甲、尚乙、尚丙、马某4人救出，均已死亡。

【案例评析】

造成这起事故的主要原因是原煤仓内施工人员，采用手工电弧焊焊接衬板沉头螺钉时，施工现场安全监护不到位，没有采取必要的防火安全措施，焊渣散落至煤仓下部闸板上，引燃了落积在闸板上的超高分子量聚乙烯碎屑，继而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木脚手架和竹架板的燃烧。

（一）直接原因

1．煤仓内施工人员焊接作业时,焊渣掉落引燃聚乙烯碎屑, 继而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木脚手架和竹架板的燃烧。

2．架板上聚乙烯碎屑清理不及时，焊接作业时未采取相应安全防范措施。

3．施工现场安全监护不到位，火情初发时未能及时发现并扑救。

（二）间接原因

1．某塑料厂安全生产责任制落实不到位,安全管理制度不健全,未对从业人员进行岗前安全教育培训。

2．某塑料厂施工作业现场安全管理有漏洞，有关管理人员和施工人员安全管理资格证和上岗操作证不全，安全管理及特种作业人员有无证上岗现象。

3．该电厂对外包工程监督检查不到位，在技术交底时未按动火票管理制度的规定进行要求，造成管理上的疏漏。

【案例警示】

1．深刻吸取本次事故教训，认真查找安全管理上存在的薄弱环节和突出问题，制订切实可行的措施，并逐项加以彻底整改。

2．加强对外包工程的安全技术管理，对承包单位及安全管理人员的资质、从业人员的安全教育培训、技术交底、技术方案变更、施工过程控制做到全方位管理。

3．必须严格执行动火工作票制度，在防火重点部位或场所以及禁止明火区动火作业必须按《动火作业安全管理规定》及《电力安全工作规程》的规定办理动火工作票。

4．强化外包工程施工过程中的安全监管，设监护人进行全过程跟踪监督管理并严格履行工作许可制度。经常检查施工作业现场，发现违章，立即制止，直至停止其工作。

5．认真组织开展安全生产大检查并及时做好隐患排查和治理工作。

6．扎实有效做好从业人员的安全生产教育和培训工作，严格执行操作规程，坚决杜绝违章、违规作业的现象发生。