一、事故经过

新建铁路双洞单线铁路隧道，设计多座斜井辅助施工，斜井到底后，向两侧双线施工。约至17：20，作业人员铺设完一段8m的两块防水板，将第三块防水板搬上台架顶层，王某上到台架第三层架子，用氧—乙炔割枪切割挂电线的一根钢筋，其余人员陆续上到台架顶部进行挂防水板的准备工作。17：40左右，防水板刚顶起来准备铺设时，台架二层左侧部位着火并伴有烟雾和呛人气体，现场人员开始立即利用灭火器进行扑救，切断台架上的电源，并向洞外打电话报告。由于刚才割下的钢筋头引燃盲沟、防水板、台架脚手板等材料，火势发展很快，现场无法补灭，同时引燃了380V主电线路，导致断电。18时左右，防水板掉下阻断道路，12名人员在将氧气、乙炔瓶转移到就近横通道内后撤离，前方32名作业人员被困。

在地方救援队伍和项目部抢险队员共同努力下，经过三个多小时的奋力抢救，火险得以排除，并于22时40分将全部被困人员抢救出来。本次事故造成4人死亡，2人负伤。

二、原因分析

1、割除的灼热钢筋头，掉落在软式透水盲沟上，引起燃烧，继而引燃防水板、脚手板等其他可燃物，是造成本次火灾事故的直接原因。

2、（电）气焊工王某违规作业，未执行相关的安全交底、技术交底，没有注意下方有软式透水盲沟等可燃物，也没有跟踪检查钢筋头的安全状态，是造成本次事故的主要原因。

3、对于散落在地面的防水材料，作业人员观察不细，未做出适当处理，并且当时下方无人监护，是造成本次事故的次要原因。

4、透水盲沟、防水板等材料燃烧产生的有毒有害气体，加重了本次事故的危害程度。

5、应急、自救的培训工作流于形式，使员工对事故发生后的逃生、抢险、救助知识运用不够熟练，同时现场避险、逃生设施不完备，扩大了事故的危害程度。

6、对二次衬砌工序中防水板安装各具体环节的安全工作认识、分析不足，对透水盲沟、防水板等可燃材料性质及其燃烧产生的有毒有害气体可能引发严重后果的预见性不强，未能针对性地提前、及时有效地进行防范，是本次事故发生的管理原因。

三、事故教训和整改措施

1、深刻吸取本次事故教训。将此次事故自上而下传达到每一名员工，开展安全意识、安全责任教育，使广大员工认识到安全生产、遵章守纪的重要性，树立“三不伤害”的意识。同时开展针对性的安全技术培训，提高员工的自我防范能力。

2、以此次事故为契机，举一反三，认真反思。层层召开安全分析会，进一步辨识各项作业可能存在的风险。不但要详细查找主要工序、重点部位的风险，也要全面分析非经常性作业或意外情况下存在的风险。在此基础上，针对可能存在的风险逐一制定措施并认真组织实施。

3、立即组成安全专项检查组，对现场进行地毯式的检查。通过对项目管理、项目基础工作和基本要求的检查整改，提升项目管理和运行水平，夯实安全质量管理基础。

4、强化防火管理。进一步研究相应法律法规和安全技术标准。对现场可能引发火患的作业和行为进行排查，在此基础上制定针对性的防范措施。坚持明火作业专人监护制度，同时加强对员工自救能力、消防器材使用、灭火方法等实用知识培训，将火灾隐患消灭在萌芽状态。

5、划定易燃、易爆、危险品的存放地点，保持与明火作业面25米防火间距。严格计划控制领用材料数量，规范材料堆放，保证安全。

6、对盲沟和防水板等材料，进行科研立项，做防火和燃烧产生气体对人体危害的试验研究，从而制订针对性防范措施。

7、对各项目应急救援体系进行一次认真分析，再次对各种预案进行演练，通过此手段查找预警机制、信息传递、应急措施、救援器材、人员应对等方面存在的问题，有针对性地进行完善，提高现场防范风险和处理紧急情况的能力。

8、完善应急照明和报警系统。在斜井井底、正洞各作业面设置报警装置，并制定报警专项管理制度。在斜井井底、正洞各开挖、仰拱作业面和衬砌台车、作业台架设应急照明灯。