安全管理网

昆明市官渡区东盟联丰农产品商贸中心“3·04”酒精燃爆重大事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年12月17日

2015年3月4日凌晨4时36分许,位于昆明市官渡区关上街道办事处和甸营社区的东盟联丰农产品商贸中心发生酒精燃爆重大事故,造成13人死亡、9人受伤(其中4人重伤),烧毁55间商铺及28辆汽车,过火面积3300平方米,直接财产损失8512087.4元。
        事故发生后,在北京参加“两会”的省委书记李纪恒、省长陈豪立即就事故救援及善后工作作出批示,要求迅速查明原因,依法依规处理相关责任人,汲取事故教训,全面组织开展安全事故隐患排查整治,避免类似事故再次发生。公安部消防局局长于建华、国家安全监管总局监察专员黄智全率工作组及时赶赴事故现场指导事故处置工作。省政府副省长兼公安厅长张太原率有关部门领导第一时间赶赴事故现场组织救援处置。
        按照国家有关法律法规的要求,省政府成立了昆明市官渡区东盟联丰农产品商贸中心“3·04”酒精燃爆重大事故调查组,由省安全监管局、省公安厅、省公安消防总队、省监察厅、省工商局、省交运厅、省商务厅、省食品药品监管局、省质监局、省总工会等单位及昆明市人民政府组成,并邀请省人民检察院派员参加。
        事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过周密细致的现场勘验、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的直接原因、经过和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现将情况报告如下:
        一、基本情况
        (一)事故单位情况
        1.东盟联丰农产品商贸中心
        (1)东盟联丰农产品商贸中心历史沿革。2009年5月,昆明市发改委北京招商分局与昆明市工商联十堰商会签订招商引资项目,由楚龙农业发展有限公司投资“东盟联丰农产品配送中心”,作为“云南农产品电子交易中心”的配套项目,该项目落地官渡区关上办事处和甸营股份合作社。2010年1月8日,官渡区农业局(现名称为官渡区农林局)以“官渡区农业局招商分局”名义与云南楚龙农业发展有限公司签订了招商引资协议书,主要内容为:“协助办理项目审批和项目落地相关手续,协助做好投资生产项目相关手续的办理和跟踪服务工作”。
        2010年9月,昆明市发改委向申办企业云南楚龙农业发展有限公司核发了《投资项目备案证》(昆发改企业备案〔2010〕100号),项目名称为“东盟联丰农产品商贸中心建设项目”,项目总投资2563.88万元,占地54亩,建设地点:昆明市彩云北路76号,建设内容:农产品配送中心及冷库、车间等配套设施,建筑面积24000平方米,开工时间:2010年10月,竣工时间:2010年12月。云南楚龙农业发展有限公司实际是在取得昆明市发改委《投资项目备案证》前,在未经规划设计的情况下就擅自开工建设市场。
        2009年10月15日,官渡区综合行政执法大队关上街道办事处执法中队(三中队)执法人员在发现云南楚龙农业发展有限公司未经规划擅自动工建设后,现场对其进行了制止,并分别于2009年10月15日、2010年8月17日对其下达了《询问调查通知书》、《停止违法行为通知书》,要求立即停止建设;2010年8月18日按执法程序对其下达了《行政处罚决定书》,要求楚龙公司于2010年9月3日前自行拆除违法建筑。2010年8月30日,昆明市发改委(昆明北京招商分局)和官渡区农林局分别向官渡区关上街道办事处、官渡区综合行政执法大队出具了《情况说明》,称“该项目取得了用地备案手续,我局正在积极协助该企业办理相关规划等报批手续,请予支持招商引资项目,暂缓执行处罚”。
        2011年9月,官渡区综合行政执法大队规划中队再次组织执法人员对云南楚龙农业发展有限公司进行了复查,鉴于该项目属昆明市发改委(昆明北京招商分局)、官渡区农林局的招商引资项目,并取得了昆明市发改委《投资项目备案证》,故要求其尽快完善规划审批手续,如不能完善,则必须拆除相关建筑物。但直到“3·04”重大事故发生,该项目都未取得规划、国土、商务、住建、环保等相关部门的审批手续,也未拆除。
        (2)东盟联丰农产品商贸中心土地租赁情况。2006年6月,云南楚龙农业发展有限公司与昆明市宏弛利商贸有限公司签订了6.7亩土地租赁协议,为解决商贸中心无通往彩云北路通道的问题,与昆明市宏驰利商贸有限公司原法人代表史国红协商租赁昆明市宏弛利商贸有限公司临近彩云北路的2幢建筑物和通往彩云北路通道及1幢的楼顶做为广告位;2009年7月,与昆明市第二汽车运输公司签订协议,租赁位于官渡区彩云北路1502号约13.7亩土地作为东盟联丰农产品商贸中心建设使用土地;2009年7月和2010年7月两次与云南雄建汽车服务有限公司签订了4.19亩和5.5亩土地合作经营协议;共计34.09亩。
        (3)东盟联丰农产品商贸中心构(建)筑物建设、改造情况。东盟联丰农产品商贸中心共有建筑物19幢,1幢(含附1幢)、6A幢属昆明市宏驰利商贸有限公司建设、经营、管理,昆明市宏驰利商贸有限公司在6A幢办公室顶上加盖彩钢瓦房4间,未经有资质的单位设计、施工;2幢由昆明市宏驰利商贸有限公司租赁给云南楚龙农业发展有限公司使用,云南楚龙农业发展有限公司委托昆明市宏驰利商贸有限公司进行房屋改造,改造资金由云南楚龙农业发展有限公司承担;3至6幢(含6B幢、6C幢)、7至17幢由云南楚龙农业发展有限公司建设,也未经有资质的单位设计、施工。
        (4)东盟联丰农产品商贸中心商铺基本情况及经营范围。东盟联丰农产品商贸中心商铺及住宿用房共计422间(不含中心加层办公用房部分)。其中,商铺共计348间,已出租346间,空余2间;住宿用房74间,中心自用8间(住宿7间、存放工具1间),已租住65间,空余1间。已出租的346间商铺中,有76人租用了其中的101间用于经营,均已办理了营业执照(有限公司15户,个体工商户61户,经营范围:粮油销售35户、国内贸易及物资供销10户、预包装食品销售8户、干菜销售6户、调味品销售3户、汽配销售2户、日用百货销售2户、农副产品销售2户、装饰材料销售1户、鲜面销售1户、餐具销售1户、工程机械1户、物业管理1户、电子商务1户、办公用品1户、农业科技1户),其余的245间铺面当作仓库使用(仓库用房不需要单独办理营业执照)。
        (5)东盟联丰农产品商贸中心安全管理情况。云南楚龙农业发展有限公司在招租后,将东盟联丰农产品商贸中心市场的日常管理交由云南联丰商贸有限公司负责。云南联丰商贸有限公司与云南中保联诚保安服务有限公司签订了《保安服务合同》,在双方签订协议后,云南中保联诚保安服务有限公司派驻保安人员12人对东盟联丰农产品商贸中心进行日常安全管理。
        东盟联丰农产品商贸中心设置有市场管理部,办公场所14间350平方米,有管理人员4人,依照市场管理规定对市场进行日常管理,包括收取铺面租金、水电费、垃圾清运费等。
        2.云南楚龙农业发展有限公司。该公司是经官渡区工商行政管理局2009年5月15日注册成立的自然人出资有限责任公司,注册资本:3000万元,由周先青、周先林兄弟共同出资注册(周先青出资2700万元,周先林出资300万元),法定代表人:周先青,任公司执行董事兼经理,周先林任公司监事。注册地址:昆明市官渡区金马镇阮家村,经营范围:农业科学技术的研究及推广、社会经济信息咨询、承办会议及商品展览展示活动、组织文化艺术交流活动(演出除外)、农业机械设备、花卉、苗木、农副产品(粮食除外)的销售。
        3.云南联丰商贸有限公司。2011年7月,云南楚龙农业发展有限公司成立了自然人出资的云南联丰商贸有限公司,作为该市场的项目运作公司,并于2011年7月27日经官渡区工商行政管理局核准。注册资本:100万元,由楚龙农业发展有限公司监事周先林与其妻权伶巧共同出资(周先林出资90万元、权伶巧出资10万元),法定代表人:周先林,任公司执行董事兼经理(由于周先林身体原因,该公司实际控制人为周先青,日常管理基本由周先青负责),权伶巧任公司监事。注册地址:昆明市官渡区金马街道办事处阮家村,经营范围:国内贸易、物资供销、仓储理货、货运代理、货运配载、搬运装卸、货运信息。
        4.昆明市宏弛利商贸有限公司。该公司是由昆明市工商行政管理局于1997年10月13日注册成立的自然人出资有限责任公司,注册地址:昆明市官渡区关上黑土凹金马加油站旁。公司自1997年成立至今,共进行过5次变更登记,最后一次是2010年9月19日,公司法定代表人由史国凤变更为马正阳,公司股东由史国凤、史国红、汪琴变更为马正阳、马正文、马正莲兄妹3人。目前,昆明市宏弛利商贸有限公司注册资本为160万元(马正阳出资81.6万,马正文出资40万,马正莲出资38.4万),法定代表人:马正阳,任公司执行董事兼经理,马正莲任公司监事。经营范围:装饰材料、建筑材料、汽车配件、摩托车配件、百货、五金、交电、橡胶制品、农副产品、针纺织品的销售。
        公司在市场内共有3幢两层建筑,分别为1幢(含附1幢)、6A幢和2幢,其中2幢出租给云南楚龙农业发展有限公司进行经营管理。1幢(含附1幢)、6A幢一层共有商铺55间,有22户承租人(个体工商户17户、公司5户)租用了其中的25间从事经营(轮胎销售6户、汽车配件销售3户、铁艺制品及装饰用品销售2户、粮油销售2户、摩托车及配件销售2户、国内贸易1户、消防器材销售1户,劳动防护用品销售1户、汽车修理1户、酒类零售1户、润滑油销售1户、化工原料及产品销售1户,合计22户),均已办理工商营业执照,剩余30间商铺闲置。
        (二)事故发生点昆明市官渡区福萍食用酒精销售部经营单位基本情况
        1.商铺租赁和持证情况。昆明市官渡区福萍食用酒精销售部是由昆明市官渡区工商行政管理局菊花分局于2011年5月30日注册成立的个体工商户,注册资本:10万元,经营范围:酒类零售,解丽萍为经营者,其丈夫刘光福与其共同经营。经营场所:昆明市官渡区贵昆路75号附1栋1号,由经营者解丽萍从昆明市宏弛利商贸有限公司租赁而来,租赁面积15平方米,租赁期限3年,自2011年6月1日至2014年6月1日。
        2.商铺结构。该销售部为简易混合房屋结构,轻钢屋架,彩钢瓦屋面,附着于商贸中心1栋。铺面南侧门面为卷帘门,西侧靠北有一宽270cm卷帘门,其余部分为彩钢板,东侧为高约270cm未封堵至顶的砖砌隔墙,北侧为商贸中心1栋房屋的砖砌墙体,铺面地面高出周围路面约31-36cm。实际测量宽330cm,长770cm,高470—700cm,面积25.41平方米。
        3.食用酒精储罐情况。存储食用酒精的储罐置于商铺内,呈圆柱形,呈卧式安置于四个砖砌支墩上,罐底距离地面约15cm,罐体直径3米,长5.62米,容积为39.6立方米,为碳钢质常压式储罐。经检测,该卧式罐壁最小测厚点3.26毫米,经焊缝射线检测均存在缺陷,评定为Ⅳ级。该储罐由福萍食用酒精销售部经营者解丽萍与个体金属材料加工人员定制安装,在储存场所未设置通风、防火、防爆、防雷、防静电、防腐、防泄漏以及防护围堤等安全设施、设备。使用的配电、照明设施等为非防爆型。
        (三)事故涉及有关企业情况
        1.云南中保联诚保安服务有限公司。该公司是由云南省工商行政管理局于2013年12月10日核准成立的自然人出资有限责任公司,注册资本:1000万元,法定代表人:王勇,注册地址:云南省昆明市昌源中路美丽新世界47幢,经营范围:提供门卫、巡逻、守护、秩序维护、安全检查、安全技术防范、安全风险评估等保安服务;安全技术防范产品的研制、生产、销售和安全技术防范工程的设计、安装、维修;销售保安装备器材。公司持有云南省公安厅2013年11月13日核发的《保安服务许可证》。云南中保联诚保安服务有限公司与云南联丰商贸有限公司签订了《保安服务合同》,合同约定期限为一年,有效期自2014年9月14日到2015年9月13日,约定的服务范围为:云南中保联诚保安服务有限公司为云南联丰商贸有限公司提供联丰市场内的保安服务,包括:门卫、守护和巡逻等,并做好防火、防盗、防破坏、防事故、防侵害等安全工作;云南中保联诚保安服务有限公司协助云南联丰商贸有限公司做好保卫、安全相关的其他服务。
        2.玉溪金信酒精经销储运有限责任公司。该公司是由玉溪市工商行政管理局于2004年9月6日注册成立的自然人出资有限责任公司,注册资本:562万元;法定代表人:郭文学,注册地址:玉溪高新区红塔大道中段国贸大厦内,经营范围:酒精、化工原料(不含化学危险品)批发、零售。经公司申报,玉溪市红塔区安全生产监督管理局于2013年6月25日给该公司核发了《危险化学品经营许可证》,经营范围:酒精,经营方式:批发,有效期至2016年6月24日。
        3.澄江县磷化工华业有限责任公司运输分公司。该公司由玉溪市澄江县工商行政管理局于2001年9月14日注册的非法人单位,主要负责人:吕元;公司营业场所:澄江县九村镇野鸭塘;经营范围:普通货运、危险货物运输(8类、2类、3类、4类)、代理机动车辆险、企业财产险、货运险、人身意外险。玉溪市交通运政管理处于2013年7月15日给该公司核发了《道路运输经营许可证》,有效期至2017年7月15日,经营范围普通货运、危险货物运输(8类、2类、3类、4类)。该公司拥有21辆危货车实际为挂靠,但其《机动车辆登记证》《机动车行驶证》所有人均为澄江县磷化工华业有限责任公司运输分公司。此次事故涉及的车辆云F56252车主高树红于2013年12月11日与澄江县磷化工华业有限责任公司运输分公司签订了《车辆加入运输公司合同》,将车辆挂靠在该运输分公司,实际该车的经营活动由车主高树红自行安排。
        二、事故发生经过及应急救援处置情况
        (一)事故发生经过。2015年2月底,昆明市官渡区福萍食用酒精销售部刘光福打电话给云F56252车主高树红,要求联系购买运输一车食用酒精,高树红通过电话联系玉溪金信酒精经销储运有限责任公司法定代表人郭文学。郭文学随即向位于河口县的云南科维生物产业有限公司副总经理杨晓丽联系购买酒精。2015年3月3日,按照郭文学安排,玉溪金信酒精经销储运有限责任公司调度员赵建国,直接开出由驾驶员蒋家波驾驶云F56252提货的派车单,传真至云南科维生物产业有限公司。3月3日12时,按照车主高树红的安排,驾驶员蒋家波、押运员王群昆驾驶云F56252罐车从玉溪市出发,16时35分到达河口县,驾驶员蒋家波和云南科维生物产业有限公司业务员余晶联系后,随即装载了26.14吨95.4%的食用酒精,于18时30分离开河口驶往昆明。
        3月3日23时30分,云南中保联诚保安服务有限公司张凤鸣、辛爱学、李正辉3名保安上夜班,张凤鸣在昆明市官渡区彩云北路1502号东盟联丰农产品商贸中心1号门1号岗(该简易岗亭每年冬春季节夜间用一火桶炉生火取暖,火桶直径29cm,高34cm,使用木质柴火燃料,桶底和侧面留多个孔洞通气除渣),辛爱学在3号岗,李正辉为巡逻岗,在4号岗。
        2015年3月4日3时39分34秒,澄江县磷化工华业有限责任公司运输分公司的驾驶员蒋家波及押运员王群昆驾驶牌照为云F56252的罐车,拉载26.14吨浓度为95.4%的食用酒精驶入位于昆明市官渡区彩云北路1502号的东盟联丰农产品商贸中心1号大门,停驻在1号大门东侧、距离昆明市官渡区福萍食用酒精销售部西侧260cm处,罐车头部朝南、尾部朝北。尾部距离北面1号门岗6.2米。随后,蒋家波协助福萍销售部员工刘光福将事先准备好的输液塑料管(内嵌钢丝)进料接口与罐车卸料口连接,并打开了海底阀。王群昆爬上罐车顶打开靠近车尾的人孔盖,准备就绪后协助刘光福通过一台防爆饮料泵(型号BAW,功率2.2kw,流量10T/h,扬程24m,放置在罐车与销售部之间室外),将食用酒精抽入福萍销售部内的卧式储罐(容积为39.6立方米);通过另一台泵(欧羽牌,扬程18m,功率0.75kw,放置在销售部室内东北角)从罐车顶部人孔向罐体装注约110公斤清水(主要是用于稀释食用酒精浓度),之后,王群昆到罐车驾驶室后排休息,卸载食用酒精作业不久,蒋家波也到罐车驾驶室副驾驶位休息,此后作业区域只留有刘光福一人。4时36分左右,食用酒精卸载约15吨时,蒋家波在车上听到刘光福两次大喊他的名字,下车发现罐车正下方已经着火,烧到了第二桥的位置,且火势仍在向车头方向蔓延(事发时,罐车紧急切断装置遇火燃烧自动关闭)。蒋家波喊了一声王群昆后就急忙沿通道往商贸中心里面跑,跑出几米后就看见全身着火的刘光福也往商贸中心里面跑,随即帮助扑灭刘光福身上的火。4时36分47秒,蒋家波听到一声爆炸声响,回头看见福萍销售部位置(酒精储罐位置)已燃起大火,并且火势迅速向周边商铺蔓延成灾。
        截止3月4日17时,事故造成12人死亡,其中10人被烧死(1人死于杂粮铺内,1人死于杂粮商铺外,1人死于鸡蛋商铺内,6人死于粮油商铺内,1人死于酒精槽车驾驶室内),2人吸入烟尘窒息死亡(杨秀兰死于居住的楼内,楼下存有轮胎,解丽萍死于6B幢与越秀酒店两楼之间),10人受伤(其中5人重伤)。3月17日,重度烧伤的刘光福因继发创面感染、多器官衰竭死亡。
        (二)事故应急救援处置情况
        1.灭火救援情况。2015年3月4日4时38分,昆明消防支队指挥中心接到报警,随即启动应急救援预案和全勤指挥程序,4时49分,消防首批救援力量到达现场。事故救援中,消防部队共调集15个中队、50辆消防车、212名官兵、10头搜救犬。省消防总队、市支队全勤指挥部人员赶赴现场扑救、搜救人员和现场保障。截止3月4日9时,现场明火扑灭,为防止死灰复燃,消防部队布置力量坚守现场。
        2.事故应急处置情况。官渡区委书记杨志华、区长王忠第一时间到达现场组织救援处置。昆明市政府迅速启动应急预案,成立了由市委书记任组长,市委副书记、常务副市长、分管副市长为副组长的事故处置工作领导小组到现场指挥,调集各方面力量组织事故救援,并及时疏散东盟联丰农产品商贸中心住户及周边群众。
        副省长兼省公安厅长张太原率省公安厅副厅长董家禄、胡祖俊,省消防总队总队长田国勇、政委肖枭,省安全监管局副局长白良等领导及相关部门及时赶到现场指导事故救援和善后处置工作。省政府随即成立张太原副省长任总指挥长,省市相关部门参加的现场处置指挥部,指挥部下设现场救援、后勤保障、医疗保障、舆论引导、善后工作、事故调查6个组,按职责分工迅速开展工作。
        3.应急救援评估。在整个事故救援过程中,各部门积极协作,出警及时,处置工作有效,火势得到及时有效控制,共疏散群众251人,抢救被困人员11人(1人在转院途中死亡),搜索出遇难者遗体11具。人员得到及时疏散,未出现救援人员伤亡,有效减少了事故造成的损失。经评估,本次事故救援处置行动成功。
        三、事故原因
        (一) 直接原因
        经现场勘验、现场实验、物证鉴定、监控视频调研、专家咨询论证,结合对相关人员的询(讯)问笔录,排除电气线路故障、机械撞击、人为放火、静电、雷电等引发事故的可能因素。事故直接原因为:
        1.酒精抽卸作业过程中发生泄漏燃烧。卸载食用酒精所使用的防爆型饮料泵压力过大,致使输液管发生爆裂(经计算、检测,饮料泵工作压力1.7MPa,输液管口径为40cm,输液管耐压为0.33MPa),食用酒精发生喷溅型泄漏,部分泄漏的食用酒精流淌出灌区后,继续流向罐车尾部,并沿坡度为2.4%的斜坡流向位于距罐车尾部6.2米处的1号门岗亭底部,被岗亭内的火桶引燃,随后回燃至卸载作业区域。
        2.引燃酒精致储罐发生燃爆。由于储罐进料口呈开启状态,罐内食用酒精在加热状态下产生大量蒸汽,并与空气混合后达到爆炸浓度,引起燃烧爆炸致使罐体两端爆裂、罐体内剩余酒精液体向外喷射,造成火势向作业区周边扩大蔓延。
        3.酒精燃爆导致人员伤亡并引燃周边易燃物导致事故灾害扩大。在储罐发生燃爆后,火势迅速扩散到邻近1幢、2幢、6A幢、6B幢部分商铺,由于该商场属于“多合一”场所,事发时正值商场内人员熟睡状态,迅速蔓延的大火导致商铺内部分人员未能逃离。
        (二)间接原因
        1.非法违法经营建设
        东盟联丰农产品商贸中心是非法违法建设经营的市场。
        (1)云南楚龙农业发展有限公司在未取得规划和建设相关审批手续的情况下,非法组织东盟联丰农产品商贸中心项目建设,导致该商贸中心不符合国家相关标准规范要求。
        (2)东盟联丰农产品商贸中心建成后,在未经相关部门验收的情况下,擅自投入使用。
        (3)东盟联丰农产品商贸中心、商户无视安全生产、消防安全法律法规规定,将经营、储存和居住场所合为一体,未按防火要求标准配备必要的消防设施设备,在商铺内违规经营、储存易燃危险物品。
        (4)昆明市官渡区福萍食用酒精销售部在未取得危险化学品经营许可证的情况下,非法储存、经营危险品,违法安装、使用不具备安全生产条件的危险品储存容器,在未采取任何安全防护措施的情况下,违规卸载危险品。
        (5)玉溪金信酒精经销储运有限责任公司未经过具有危险货物承运资质的单位安排,违法委托不具备危险化学品经营资格的云F56252车主高树红进行酒精销售,违法将酒精销售给不具备危化品经营资质条件的昆明市官渡区福萍食用酒精销售部。
        (6)澄江县磷化工华业有限公司运输分公司虽然取得危险货物道路运输许可,但在实际经营管理过程中放任对挂靠车辆的管理,对云F56252罐车失管,任由车主高树红自行安排,未履行对挂靠车辆的营运安全管理职责。
        (7)云南中保联诚保安服务有限公司对派驻东盟联丰农产品商贸中心市场保安管理、培训和安全检查不到位。相关保安人员不具备安全管理和事故隐患排查能力,平时的安全检查流于形式,未能对市场存在的危险源和火险隐患进行有效检查和管理, 也未向政府相关监管部门报告。对值班保安人员在危险物品和危险装置邻近动火取暖放任不管,导致泄漏酒精因火源引燃发生事故。
        2.相关部门监管履职不到位
        (1)官渡区农林局、昆明市发改委(昆明北京招商分局)将云南楚龙农业发展有限公司招商引资到官渡区,并与其签定了《招商引资服务协议书》,但未履行协助做好东盟联丰农产品商贸中心项目建设相关手续和跟踪服务督促。特别是在官渡区综合行政执法大队在2010年8月18日下达《行政处罚决定书》(官综罚字[2010]0001325号)后,官渡区农林局、昆明市发改委(昆明北京招商分局)分别向官渡区关上街道办事处和官渡区综合行政执法大队出具《情况说明》,提出“请予支持招商引资项目,暂缓执行处罚”,在一定程度上干预了行政执法。

网友评论 more
创想安科网站简介会员服务广告服务业务合作提交需求会员中心在线投稿版权声明友情链接联系我们