【事故概况、经过】
            10月21日13:00，某公司炼油厂油品分厂半成品车间工人黄某某在当班期间，发现310号油罐油面高度已达14.21 m，接近14.3m警戒高度，黄马上向该厂总调度报告，并向总调度请示310号油罐汽油调合量。根据总调度的指示，黄进入罐区将油切换至304号油罐。
             13:30左右，黄在给310号油罐作汽油调合流程准备时，本应打开310号罐DN400出口阀门，却误开了311号油罐DN400出口阀门。 15:00许，黄开启11A号泵欲对310号油罐进行自循环调合，由于错开了311号B400出口阀门，实际上此时310号油罐不是在自循环，而是将311号罐中的汽油抽入310号油罐。15:40，仪表工陈某从计算机显示屏上发现310号油罐油面不断上升，随后计算机开始“高位报警”，陈当即让黄到罐区去核实310号罐的油面高度，黄却误认为是计算机不准确，未去核实也未采取其他措施。
            16:00，在交班时违反规定，没有在油罐现场进行交接班，也未核实油罐流程。
17:50，310号油罐的汽油开始外冒，部分汽油挥发，在空气中形成爆炸性混合气体。
           18:15，江苏省洪泽县某建筑公司工人吕某驾驶手扶拖拉机路过罐区11号路时，排气管排出的火星遇空气中的爆炸混合气体发生起火爆炸，吕被当场烧死，当班工人被严重烧伤抢救无效死亡。
            310号油罐当即燃烧，17 h后被扑灭。
【事故原因分析】
          （1）误操作导致油品泄漏。操作工在对310号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开310 罐的副出线主控制阀，却错开了311号罐的副出线主控制阀，导致311罐装满的汽油泵入310罐并外溢，在罐区内外大面积扩散，形成爆炸气体。
         （2）安全系统报警被忽视。310罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，都被操作员忽视。
         （3）交接班未到现场。操作员在15:15发生错误操作，16:00并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机。
         （4）拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违反安全规定；拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用。
         （5）消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半固定泡沫灭火管线的底阀未装，延误了救火时机。
【对策措施】
           （1）加强企业的消防安全管理，认真落实各项安全制度，事故隐患应安排计划进行整改，未整改到位前应制定完善的防范措施。
           （2）加强员工的安全教育，树立安全第一的思想，工作中严格执行技术规程和安全规程。
           （3）厂区内加强明火管理，厂内车辆行驶时一律加装阻火器，阻火器应连接牢固。
          （4）完善储罐的安全设施，增设储罐液位高位报警和进料切断的连锁装置。
          （5）加强储罐设施的消防设计、审查、施工、验收管理。