一、事故经过
　　　2004年7月8日上午，石油二厂南蒸馏车间工艺二班接班后，装置运转正常。9时12分左右，减压塔底抽出泵P118A出口阀上部直管段（阀后）突然破裂，喷出的370℃的高温减底渣油遇空气自燃着火（此时泵出口压力1.4Mpa，正常工况），将在4#泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤。操作室人员宋涛看到4号泵房着火，立即拨打报警电话，并向车间领导和厂调度报告。消防队到达事故现场后，按照消防灭火预案根据现场火势情况进行紧急隔离，控制火势蔓延，9时26分将火扑灭。与此同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理，切断着火物料控制火势。二厂和车间领导及相关处室人员分别立即赶到事故现场，抢救受伤人员，指挥紧急停工。“120”救护车接到报警后也迅速到达现场，将两名伤员送往医院，班长孙锋功在送往医院途中由于伤势过重，抢救无效死亡，司泵工曹冬梅双臂受伤，烧伤面积为29%，直接经济损失3.16万元。
二、事故原因
1、事故的直接原因：石油二厂南蒸馏装置4号泵房减压塔底抽出泵P118A出口管线突然破裂，370℃的高温减底渣油喷出，遇空气爆燃着火。
2、该管线是1980年装置改造时更换的，1995年由于装置管廊改造，该条管线更换了74米。但是竖管段没有更换，后对该段管线增加了外套管，却并没有记入设备档案。2004年装置大检修按规程规定又对该条管线进行了检测，经过实际检测发现水平段DN200线局部有减薄现象，按照规程要求又进行了扩检，弯头及竖管段也进行了检测。发生爆裂的竖直管线的上部检测一点，未发现减薄，就没有继续扩检，由于按比例抽检，海泡石保温层没有全部拆掉，因此未能发现竖直焊缝。从中暴露出本次检修存在以下问题：
（1）检测时检测点过于集中，开裂部位未在抽检范围内。
（2）没有剥掉保温进行外观检查。
（3）石油二厂自2002年开始加工俄罗斯原油，经过分析硫、盐含量均有不同程度上升，对
设备的腐蚀影响尚未采取有效的措施，加剧了设备、管线的腐蚀。
3、在管道检查和检测上存在漏洞，该管线按规定于1999年和2004年都进行过检测，但始终没有检查该竖管，由于档案没有记载，加之专业管理人员工作经验不足，没有查出管中有管，未对该部位提出强检要求，最终未能有效消除事故隐患，直至造成管线爆裂，这是造成该事故的根本原因。