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河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告

  
评论: 更新日期:2012年06月29日

    21时36分34秒,副驾驶报告:“就要穿这个雾了。”经事后调查,此后飞机进入辐射雾中。
    21时36分49秒,飞行机组脱开自动驾驶仪,改用人工方式飞行。
    21时37分31秒,飞机穿越最低下降高度440米。经事后调查,此时飞机依然在辐射雾中,机长未能看见机场跑道。
    21时37分52秒,机长询问副驾驶:“高度什么样了?”副驾驶报告:“一海里,三百二,刚好。”经事后调查,此时飞机实际距伊春机场1.6海里,高度335米,比标准进近垂直剖面低47米。
    21时37分59秒,副驾驶提醒机长:“下降率减小一点吧。”
    21时38分05秒至21时38分08秒,飞机无线电高度自动语音连续提示:“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10英尺),随后飞机撞地。经事后调查,飞机自进入辐射雾中直至撞地,飞行机组始终未能看见机场跑道,未建立着陆所必须的目视参考,未采取复飞措施。
    21时38分10秒,机场塔台在应急频率上接收到飞机机载应急定位发射机(ELT)发射的告警信号。
    21时38分42秒,机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系,并且在飞机着陆方向看到火光。
    21时38分52秒至21时51分08秒,机场管制员持续呼叫飞机,没有得到应答。
    经调查查明,飞机在距离伊春机场30号跑道入口外跑道延长线1110米处首次与地面树梢产生刮擦,在1080米处飞机主轮与地面接触并继续滑行,持续与地面猛烈撞击,在870米处两台发动机触地,部分机体分解,主机身最后停止于690米处。
    在与地面的撞击过程中,飞机机翼油箱破裂导致燃油泄漏,泄漏的燃油沿地势向飞机机头、机身方向流淌并起火,飞机客舱内迅速充满浓烟,飞机机身除尾部外严重烧毁。幸存人员分别通过飞机左后舱门、驾驶舱左侧滑动窗和机身壁板的两处裂口逃生,其余舱门及应急出口因严重撞击变形或浓烟阻隔无法打开。机长没有组织指挥旅客撤离,没有救助受伤人员,而是擅自撤离飞机。
    飞机失事时间为2010年8月24日21时38分08秒,失事地点位于黑龙江省伊春市林都机场30号跑道入口外跑道延长线上690米处。失事点坐标:北纬47°44'52",东经129°02'34"。
    (二)事故应急处置情况。
    事发当日,伊春机场值班经理行使机场应急救援总指挥的职责。21时38分42秒,伊春机场塔台电话告知值班经理与飞机失去联系,并在飞机着陆方向看到火光。21时40分56秒,值班经理通过对讲机向机场消防、救护下达“启动一级应急救援,向30号跑道方向立即展开搜索救援”指令。随后,值班经理带上值班医生立即乘坐现场指挥车,沿着机场巡场路赶赴事故现场,途中请求伊春市急救中心增援。机场消防站接到指令后出动2台消防车到达事故现场开展救援工作。伊春市政府在接到相关报告后也立即向有关部门下达指令,要求动员全市救援力量立即赶赴机场进行救援,伊春市消防支队和急救中心随后到达现场加入救援行动。整个现场救援行动投入救援人员约1000名、消防车和救护车各20台,至次日凌晨1时基本结束,搜寻到42具遇难者遗体,54名伤者(其中重伤37人、轻伤17人)被转运至伊春市内医院救治,其中2名严重烧伤的重伤员在后期救治过程中经抢救无效死亡。伊春市政府抽调干部与河南航空善后人员共同组成“一对一”工作组,接待遇难人员和受伤人员家属;伊春市公安部门在黑龙江省公安厅的指导、支持下,迅速开展遇难者身份鉴定工作;卫生部及黑龙江省卫生厅共调集90余名专家和医护人员赴伊春市参加伤员救治,伊春市卫生部门对每个伤员组织专门治疗小组并安排专人护理。
    三、事故原因和性质
    (一)直接原因。
    1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定,在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定,机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米,事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下,仍然实施进近。
    2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆。
    3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。
    (二)间接原因。
    1.河南航空安全管理薄弱。
    (1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录,机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大,特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。
    (2)飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务,增加了安全风险;成员之间交流不畅,没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。
    (3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器,乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行,且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训,没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报,违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定,影响了乘务员应急训练质量,难以保障乘务员的应急处置能力。
    2.深圳航空对河南航空投入不足、管理不力。
    (1)2006年7月至2010年4月,汇润投资控股深圳航空期间,深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够,注册资本一直未到位,且频繁调动河南航空经营班子,影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。
    (2)2010年5月国航股份控股深圳航空后,深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性,专门进行了安全督导,但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。
    3.有关民航管理机构监管不到位。
    (1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定,在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下,审定同意该航线的运行许可,不了解、不掌握该航线的具体运行情况;对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
    (2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严,未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定,缺少1名乘务员的问题;对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。
    (3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时,批复电报落款日期在前、领导签发日期在后,且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构,向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。
    4.民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。
    2009年7月27日,民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况,但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告,导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。
    (三)事故性质。
    经调查认定,河南航空有限公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故是一起责任事故。
    四、对事故有关责任人员及单位的处理建议
    (一)对有关责任人员的处理建议。
    1.齐全军,中共党员,河南航空E190机型机长。作为事故当班机长,未履行《民用航空法》关于机长法定职责的有关规定,违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,穿越最低下降高度实施着陆,在撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续实施着陆,导致飞机撞地,对事故的发生负有直接责任;飞机撞地后,没有组织指挥旅客撤离,没有救助受伤人员,而是擅自撤离飞机。建议依法吊销其飞行驾驶员执照,给予开除公职、开除党籍的处分,依法追究其刑事责任。
    2.朱建州,河南航空E190机型副驾驶。作为事故航班副驾驶,在最后进近阶段报错飞机高度/位置信息,在不能看见跑道的情况下飞机穿越最低下降高度并继续下降时,没有提醒机长保持最低下降高度平飞或复飞,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议不再进行责任追究。
    3.谭明,中共党员,时任河南航空运行控制中心经理。主要负责公司运行调度,监控、协调现场保障工作和运行控制中心的全面工作等;2011年4月,被免去河南航空运行控制中心经理职务。未能合理调配事故航班机组人员,造成该机组成员均为第一次执行伊春机场飞行任务。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。

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